重慶市某社區(qū)老年慢性病患者對處方精簡態(tài)度的調(diào)查研究Δ

張莎，蒙龍，楊佳丹，羅玲，邱峰#（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶40006；.重慶市南岸區(qū)南山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，重慶 400060）

隨著老齡化社會的到來，老年人多病共存、多重用藥的現(xiàn)象普遍存在。多重用藥是指同時使用5種及以上的藥物[1-2]。國內(nèi)研究顯示，社區(qū)老年人患3種以上疾病者占85.7%，用藥品種6～11種[3]，多重用藥患者占60.16%[4]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人平均患慢性病3.4種，平均用藥品種7.1種。老年人多重用藥不僅會提高藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用帶來的風(fēng)險，還會導(dǎo)致住院次數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用升高，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[5]。

如何管理多重用藥將直接影響老年人用藥安全。多重用藥的管理策略主要有藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。老年患者優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)，如改變生活方式、健康飲食、戒煙戒酒、加強(qiáng)鍛煉及心理干預(yù)等[6]；而對于需要藥物干預(yù)的老年患者，如何優(yōu)化處方、提高合理用藥水平，則是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要任務(wù)。

處方精簡（Deprescribing）作為管理多重用藥的重要措施，能夠減少老年人多重用藥及潛在不適宜用藥，提高用藥安全性[7]。近年來，處方精簡在國外逐漸受到重視，但少有我國學(xué)者對處方精簡進(jìn)行介紹和報道[8]。處方精簡是指結(jié)合患者治療目標(biāo)、當(dāng)前身體狀況、預(yù)期壽命以及個人意愿來減少已經(jīng)存在的或潛在的弊大于利的治療藥物，從而優(yōu)化治療方案，提高患者生活質(zhì)量[2]。筆者在實(shí)施處方精簡的過程中發(fā)現(xiàn)，患者作為醫(yī)療服務(wù)的對象，是影響處方精簡有效實(shí)施的重要因素，而其對處方精簡的態(tài)度將直接影響處方精簡的順利實(shí)施。為此，本研究在了解老年人慢性病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對重慶市社區(qū)老年患者對于處方精簡的態(tài)度進(jìn)行了橫斷面調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在重慶市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄的4個社區(qū)及9個村衛(wèi)生室所轄區(qū)域，按納入/排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取老年慢性病患者進(jìn)行調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②至少患有1種慢性病的非住院患者；③日常用處方藥≥1種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥或終末期疾病患者；②有精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③無法完成問卷者。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查問卷共包含以下3個部分。

①一般情況：主要指人口統(tǒng)計學(xué)資料，包括年齡、性別、戶籍、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型等。

②患病情況：所患疾病總數(shù)、用藥種數(shù)、多重用藥情況、中草藥及保健品使用情況等；患者認(rèn)知功能使用長谷川癡呆量表[9]進(jìn)行評估；患者虛弱程度使用中文版埃德蒙頓虛弱評量表（EFS）[10]進(jìn)行評估；患者生命質(zhì)量使用中文版歐洲五維健康量表（EQ-5D）[11]進(jìn)行評估，包括EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ視覺模擬尺（EQ-VAS）評分兩部分，采用日本換算表進(jìn)行效用值換算，其中EQ-VAS得分直接使用調(diào)查量表中的數(shù)據(jù)。

③患者對處方精簡的態(tài)度：以澳大利亞“患者對于處方精簡的態(tài)度”[Patients’Attitudes Towards Deprescribing（PATD）][12]問卷為依據(jù)，通過15個問題來調(diào)查患者的用藥情況以了解其對處方精簡的態(tài)度及意愿。問題均用百分比（%）表示，其中問題1～10患者態(tài)度分為5級：“同意”和“非常同意”表示患者同意此問題，而“不確定”“不同意”和“非常不同意”表示患者不同意此問題。采用Brislin雙人翻譯及回譯的方法轉(zhuǎn)化PATD問卷[13]，由3名成員組成審核小組，評價該問卷譯本的內(nèi)容效度，得到最終版本的中文問卷。

本次調(diào)查時間為2016年3月1日-2016年5月31日，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的4名調(diào)查人員到調(diào)查社區(qū)或區(qū)域現(xiàn)場，一對一向受訪者解釋問卷相關(guān)內(nèi)容并指導(dǎo)填寫，每份問卷填寫時間不少于15分鐘。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率描述，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以M（P25，P75）描述。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的一般情況

本次研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取老年慢病患者335例進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除24份無效問卷（包括5份患者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙問卷，19份患者信息不全問卷），最終得到有效問卷311份，有效回收率為92.8%。

本次調(diào)查中，受訪者年齡中位數(shù)為70（67，74）歲，其中女性居多（占68.8%）；文化程度主要集中在小學(xué)（38.6%）和初中（39.9%）；醫(yī)保類型多為農(nóng)村合作醫(yī)療（67.5%），詳見表1。

表1 受訪者的一般情況Tab 1 General information of respondents

2.2 受訪者的患病及用藥情況

受訪的社區(qū)老年患者合并多種慢性病，患病數(shù)為5（3，6）種，其中最常見的慢性病為高血壓（占80.4%）、高脂血癥（占42.4%）和糖尿病（占37.6%）。用藥品種數(shù)為5（3，6）種（含處方藥、非處方藥、中草藥及保健品），其中多重用藥人數(shù)占54.7%（170人）。最常用的藥物（根據(jù)解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)）為鈣通道阻滯藥（占66.6%）、非胰島素類降糖藥（占48.8%）和作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物（占43.4%），詳見表2。此外，EFS評分結(jié)果顯示33例（占10.6%）的患者身體狀況虛弱；長谷川癡呆評分為23（20，27）分；EQ-5D與EQ-VAS評分分別為72.4（64.9，76.8）分和70（60，80）分。

表2 受訪者的患病及用藥情況Tab 2 Diseases and drug use of respondents

2.3 受訪者對處方精簡的態(tài)度

受訪者對處方精簡的態(tài)度包括兩部分內(nèi)容，1～10題答題情況見表3，11～15題答題情況見表4。由表3可見，受訪者中，39.5%認(rèn)為“用的藥太多了”；96.8%表示“能接受現(xiàn)在用的這些藥”，且95.8%相信“現(xiàn)在用的藥都是必需的”；73.9%希望“減少一點(diǎn)目前所用的藥品”，83.6%表示“如果醫(yī)生同意的話，我更愿意少用點(diǎn)藥”；對于“是否可以接受服用更多的藥”，87.5%表示為了健康，愿意接受；90.0%清楚自己服用的藥物，且將近一半的患者擔(dān)心藥物副作用。

表3 受訪者對處方精簡的態(tài)度（1～10題，%%）Tab 3 Patients’attitudes towards deprescribing（questions from 1 to 10，%%）

由表4可見，受訪者中有83.6%沒有停過藥，55.6%認(rèn)為每天服用5～10片藥算多，而62.4%不愿意在藥師幫助下進(jìn)行處方精簡及隨訪。

2.4 多重用藥與非多重用藥受訪者對處方精簡的態(tài)度

受訪者中，非多重用藥（0～4種）與多重用藥（≥5種）的受訪者在“我覺得我用的藥太多了”的態(tài)度上存在統(tǒng)計學(xué)差異（17.7%vs.57.6%，P＜0.001）；此外，與非多重用藥受訪者比較，多重用藥受訪者更希望少用藥（75.9%vs.90.0%，P＝0.001）并減少目前使用的藥品（64.5%vs.81.8%，P＝0.001），更希望通過減少用藥來降低藥費(fèi)（31.2%vs.45.9%，P＝0.008），也更擔(dān)心藥物副作用（38.3%vs.54.1%，P＝0.005）。多重用藥與非多重用藥受訪者對處方精簡的態(tài)度情況見表5。

表4 受訪者對處方精簡的態(tài)度（11～15題）Tab 4 Patients’attitudes towards deprescribing（questions from 11 to 15）

表5 多重用藥與非多重用藥受訪者對處方精簡的態(tài)度（%%）Tab 5 The attitudes of patients with or without multiple drug use towards deprescribing（%%）

3 討論

近年來，老年患者多病共存、多重用藥現(xiàn)象普遍。而隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，患者的治療意愿越來越受到重視，以患者為中心的處方精簡也備受關(guān)注。處方精簡是以患者為中心、患者知情同意、醫(yī)師密切監(jiān)測療效、醫(yī)藥護(hù)患共同參與決策的過程。其主要內(nèi)容包括：（1）獲取患者完整的用藥清單并明確每種藥品的適應(yīng)證；（2）評估每種藥品當(dāng)前的或潛在的危害；（3）根據(jù)藥品當(dāng)前療效或遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)，來評估藥品被精簡的可行性；（4）制訂逐漸減量或停藥的處方精簡計劃；（5）密切隨訪，監(jiān)測療效、不良反應(yīng)并及時為患者提供支持[2]。患者作為處方精簡的對象，其態(tài)度直接影響處方精簡能否順利實(shí)施。本文采用的PATD問卷由澳大利亞研究者設(shè)計并驗(yàn)證，用于調(diào)查患者對處方精簡的態(tài)度及意愿，旨在為實(shí)施處方精簡提供依據(jù)。目前國內(nèi)尚缺乏患者對處方精簡態(tài)度的相關(guān)報道，本研究是重慶地區(qū)首次進(jìn)行社區(qū)老年慢性病患者對處方精簡態(tài)度的調(diào)查研究。

本研究顯示，老年慢性病患者對于實(shí)施處方精簡總體持積極態(tài)度。受訪者中有83.6%表示在醫(yī)師同意的情況下，愿意進(jìn)行處方精簡，這一結(jié)果與國外同類調(diào)查得出的89%和80%的老年患者愿意精簡處方的結(jié)論[14]基本一致；39.5%的受訪者認(rèn)為現(xiàn)在用的藥太多了，與意大利同類研究的結(jié)果（41%）[14]一致；96.8%的受訪者能接受目前使用的藥物，但是超過半數(shù)的老年患者認(rèn)為每天吃5～10片藥就算多了，且超過1/3選擇最少藥片數(shù)（5片以內(nèi)），表明大多數(shù)患者雖然能接受當(dāng)前用藥，但更愿意服用較少藥片。

但是，并非所有受訪者都愿意真正實(shí)施處方精簡。本研究中，有62.4%的受訪者不愿意在藥師幫助下減少用藥及接受隨訪。國外研究顯示，82%的患者雖有處方精簡意愿，但實(shí)際只有33%愿意實(shí)施處方精簡[15]。患者對于處方精簡態(tài)度的影響因素主要有以下幾點(diǎn)：首先，擔(dān)心實(shí)施處方精簡可能會出現(xiàn)停藥反應(yīng)、反跳現(xiàn)象甚至導(dǎo)致病情加重，這是影響患者態(tài)度的最關(guān)鍵因素[16]；其次，患者對醫(yī)師及藥師的信任度也是影響其態(tài)度的重要因素之一；再次，患者對于處方精簡的態(tài)度還與其是否為多重用藥有關(guān)，多重用藥患者更愿意實(shí)施處方精簡，也更擔(dān)心藥物副作用。因此，加強(qiáng)與患者的溝通交流，對患者進(jìn)行處方精簡宣傳教育、面對面交談及密切隨訪，提高患者對處方精簡的知曉度及對醫(yī)師、藥師的信任度，對促進(jìn)處方精簡的實(shí)施具有重要作用。

此外，患者對于處方精簡的態(tài)度還可能與用藥種類有關(guān)。據(jù)報道，80%的患者愿意減少降壓藥的使用，而只有＜20%的患者接受減少阿片類藥物[17]。但本研究僅調(diào)查了患者對于處方精簡的態(tài)度，未對藥物進(jìn)行分類討論，因此需要更多的研究來探討處方精簡的影響因素和處方精簡的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性。

綜上所述，社區(qū)老年患者多病共存、多重用藥現(xiàn)象較普遍，實(shí)施處方精簡非常必要。社區(qū)老年慢性病患者在醫(yī)師同意的情況下，多數(shù)愿意進(jìn)行處方精簡；多重用藥患者較非多重用藥患者更愿意實(shí)施處方精簡，且更擔(dān)心藥物副作用。但是，老年患者對醫(yī)師、藥師的信任度均較低，有必要加大宣傳力度、患者教育及后續(xù)隨訪，以促進(jìn)處方精簡的順利實(shí)施。

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