我院惡性腫瘤住院患者營養狀態與營養干預情況調查Δ

魯良秀，秦侃（安徽醫科大學第三附屬醫院藥學部，合肥230061）

營養不良是惡性腫瘤患者的常見并發癥。一項多中心研究結果顯示，惡性腫瘤患者總體營養不良發生率為39.0%；不同腫瘤類型患者營養不良發生率為13.9%～66.7%，其中胰腺癌患者的營養不良發生率最高（66.7%），前列腺癌患者的營養不良發生率最低（13.9%）[1]。另有研究表明，營養不良會對惡性腫瘤患者的臨床結局產生不良影響，是增高其術后病死率及其他相關并發癥發生率和再入院率、延長住院時間、增加住院費用、導致生存質量下降的獨立危險因素[2]。因此，及時發現存在營養不良的惡性腫瘤患者，并給予規范的營養干預治療，對改善其預后尤為重要。鑒于此，我院營養支持藥師通過運用營養風險篩查量表（NRS）2002和整體營養狀況主觀評估量表（PG-SGA）兩個工具對惡性腫瘤患者的營養狀態進行了評估，調查了其營養風險和營養不良的發生情況，以及住院期間接受營養干預的情況，旨在為加強對惡性腫瘤患者的合理營養干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

以我院2016年9月-2017年10月入院治療的惡性腫瘤患者為調查對象。納入標準：（1）年齡18～90歲；（2）病理診斷確診為惡性腫瘤；（3）神志清楚，無交流障礙，能回答問題；（4）愿意參與本調查；（5）多次入院患者只調查1次，記為1個病例。排除標準：（1）無病理診斷的惡性腫瘤患者；（2）神志不清或有交流障礙、不能回答問題者；（3）合并艾滋病或曾接受器官移植的患者。

1.2 調查方法

由營養支持藥師對符合納入標準的患者在其入院48 h之內進行一般資料調查，并分別運用NRS 2002和PG-SGA兩個工具進行營養狀態評估；同時，于患者出院時對其住院期間接受的營養干預情況進行調查。

1.2.1 一般資料 包括患者性別、年齡、腫瘤診斷（病理診斷）及腫瘤臨床分期等。

1.2.2 NRS 2002評估 NRS 2002總評分包括營養狀態受損評分（0～3分）、疾病嚴重程度評分（0～3分）和年齡評分（0～1分，年齡≥70歲者評1分）3個部分，總評分為0～7分。NRS 2002總評分≥3分為存在營養風險，需要根據患者的臨床情況制訂相應的營養干預計劃；NRS 2002總評分＜3分為不存在營養風險，需要在患者住院期間每周復查1次，判斷其是否存在營養風險[3]。

1.2.3 PG-SGA評估 PG-SGA量表由兩部分組成：第一部分為患者自評表，主要包括近期內體質量變化、進食情況、癥狀體征、活動和身體功能4個方面，由患者自己完成評估；第二部分為醫務人員評估表，主要包括疾病與營養需求的關系、代謝方面的需求、體格檢查3個方面。PG-SGA評估結果分為營養良好（PG-SGA評級為A級）、輕/中度營養不良（PG-SGA評級為B級）、重度營養不良（PG-SGA評級為C級）3個等級，PG-SGA評級為B級和C級的患者均視為存在營養不良[4]。

1.2.4 接受營養干預情況 營養干預情況包括患者住院期間接受營養干預的方式、時間、攝入能量等。目前臨床上應用的營養干預方式主要分為腸外營養（PN）和腸內營養（EN）：PN為通過靜脈途徑給予包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質和微量元素等在內的營養物質；EN為通過口服或管飼途徑給予醫院自制勻漿膳食或商品化腸內營養制劑。以至少持續3 d向患者提供非蛋白能量≥15 kcal/（kg·d）（1 kcal＝4.19 kJ）視為患者接受了營養干預。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗，一致性檢驗采用Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本調查共納入191例患者，其中男性117例、女性74例；年齡為36～90歲，平均年齡（66.09±10.52）歲，≥60歲的有150例；腫瘤種類包括胃癌（57例）、結腸癌（33例）、直腸癌（33例）、肺癌（24例）等多種；體質量指數（BMI）低下者（BMI＜18.5 kg/m2）有43例，詳見表1。

表1 患者一般資料Tab 1 Patient’s general information

2.2 患者營養風險發生情況

191例患者中，NRS 2002總評分≥3分（存在營養風險）的有123例，總體營養風險發生率為64.40%；男、女性患者營養風險發生率分別為64.96%和63.51%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；消化系統腫瘤和非消化系統腫瘤患者營養風險發生率分別為66.90%和56.52%，組間比較差異亦無統計學意義（P＞0.05），詳見表2（注：因NRS 2002總評分中包含年齡評分，年齡的差異本身就會直接導致評分的差異，所以表中未再就該因素進行統計學比較）。

表2 不同性別、腫瘤類型患者營養風險發生情況比較Tab 2 Comparison of nutritional risk among patients with different genders and tumor types

2.3 患者營養不良發生情況

191例患者中，PG-SGA評級為B級和C級（存在營養不良）的有129例，總體營養不良發生率為67.54%；男、女性患者營養不良發生率分別為70.09%和63.51%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡＜60歲和年齡≥60歲患者營養不良發生率分別為51.22%和72.00%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；消化系統腫瘤和非消化系統腫瘤患者營養不良發生率分別為68.28%和65.22%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 不同性別、年齡、腫瘤類型患者營養不良發生情況比較Tab 3 Comparison of malnutrition among patients with different genders，age and tumor types

2.4 患者NRS 2002與PG-SGA評估結果的一致性

患者NRS 2002與PG-SGA評估結果的一致性見表4。由表4可知，NRS 2002總評分≥3分（存在營養風險）的123例患者中有107例的PG-SGA評級為B級或C級（存在營養不良），NRS 2002總評分＜3分（不存在營養風險）的68例患者中有46例的PG-SGA評級為A級（營養良好）；NRS 2002與PG-SGA評估結果的一致性檢驗Kappa＝0.557（P＜0.001），提示一致性程度屬于中等。以NRS 2002評估結果為標準，PG-SGA評估結果的敏感度為86.99%（107/123），特異度為67.65%（46/68），陽性預測值為82.95%（107/129），陰性預測值為74.19%（46/62）。

表4 患者NRS 2002與PG-SGA評估結果的一致性Tab 4 Consistency of evaluation results between NRS2002 and PG-SGA

2.5 患者接受營養干預情況

191例患者中，有46例接受營養干預（其中給予全腸外營養的有33例，給予全腸內營養的有2例，給予腸外營養聯合腸內營養的有11例），總體干預率為24.08%。NRS 2002總評分≥3分（存在營養風險）的123例患者中，接受營養干預的有42例，干預率為34.15%，詳見表5。PG-SGA評級為B級（存在輕/中度營養不良）的86例患者中，接受營養干預的有20例，干預率為23.26%；PG-SGA評級為C級（存在重度營養不良）的43例患者中，接受營養干預的有21例，干預率為48.84%，詳見表6。

表5 不同NRS 2002評估結果的患者接受營養干預情況Tab 5 Nutritional intervention of patients with different evaluation results of NRS 2002

表6 不同PG-SGA評估結果的患者接受營養干預情況Tab 6 Nutritional intervention of patients with different evaluation results of PG-SGA

3 討論

營養不良包括營養不足和營養過剩兩個方面，其是指營養物質攝入不足、過量或比例異常，與機體的營養需求不協調，從而對細胞、組織、器官的形態、組成、功能及臨床結局造成不良影響的綜合征。惡性腫瘤患者的營養不良特指營養不足。發生營養不良時患者的體質量下降比例為10%～83%，下降程度主要取決于腫瘤的臨床分期和部位，體質量下降最常見于胃腸道腫瘤、胰腺癌、頭頸部腫瘤等[5]。營養不良的發生給惡性腫瘤患者的各項生理指標及活動能力帶來負面影響，甚至使患者的生存質量下降，直接影響其臨床結局。

3.1 患者營養狀態及干預情況

要對惡性腫瘤患者進行合理的營養干預，首先需要了解其營養狀態。現階段應用最廣泛的惡性腫瘤患者營養風險篩查及營養狀態評估的工具為NRS 2002和PG-SGA。本研究即運用這兩個工具對惡性腫瘤患者營養風險和營養不良的發生情況進行了評估，并對患者接受營養干預的情況進行了調查。結果顯示，納入的191例患者中，NRS 2002總評分≥3分的有123例，總體營養風險發生率為64.40%；PG-SGA評級為B級和C級的有129例，總體營養不良發生率為67.54%。此結果與相關研究[6-7]結果較一致，表明惡性腫瘤患者的營養狀態較差，發生營養風險和營養不良的比例較高，臨床對于此類患者應予以關注。

調查結果顯示，年齡＜60歲和年齡≥60歲的患者營養不良發生率的差異有統計學意義，說明老年患者更容易發生營養不良。這同年齡因素與發生營養風險可能性的關系是相似的。消化系統腫瘤和非消化系統腫瘤患者營養風險和營養不良發生率的差異都沒有統計學意義，與以往研究報道的消化系統腫瘤患者營養不良發生率顯著高于非消化系統腫瘤患者的結果[8]不一致，這可能與本研究納入的非消化系統腫瘤患者較少有關。后續研究還需擴大樣本量，注意避免腫瘤類型分布不均可能產生的偏倚。男、女性患者營養風險和營養不良發生率的差異都沒有統計學意義，說明患者的營養狀態可能與性別無關，臨床對于惡性腫瘤患者的營養狀態，無論男性還是女性都應予以同等關注。

調查結果顯示，存在營養風險（NRS 2002總評分≥3分）的患者中接受營養干預的有42例，干預率僅為34.15%；存在營養不良（PG-SGA評級為B級和C級）的患者中接受營養干預的有41例，干預率僅為31.78%。這與Yu K等[6]的研究結果相近，表明現階段我院給予惡性腫瘤患者的營養干預覆蓋范圍還遠遠不夠，存在營養風險和營養不良的患者中大部分未接受營養干預。另外，采用全腸內營養方式干預的患者僅有2例。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）和歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）指南都建議，只要胃腸道條件允許，應首選腸內營養[9-10]。因此我院的營養干預方式可能不盡合理，全腸內營養的應用率過低。

3.2 NRS 2002與PG-SGA評估結果的一致性

調查結果顯示，NRS 2002與PG-SGA評估結果的一致性檢驗Kappa＝0.557（P＜0.001），提示一致性程度屬于中等。對于惡性腫瘤患者，即使NRS 2002總評分＜3分（不存在營養風險），仍有22例PG-SGA評級為B級或C級（存在營養不良）；同樣，即使PG-SGA評級為A級（營養良好），仍有16例NRS 2002總評分≥3分（存在營養風險）。出現上述評估結果不一致情況的原因可能為：（1）NRS 2002營養狀態受損評分中有關于BMI的規定，即使患者一般情況良好，但若BMI＜18.5 kg/m2，同樣視為有營養風險；（2）PG-SGA患者自評表部分包括了進食情況、影響飲食的癥狀以及活動和身體功能等，評估涉及的內容較NRS 2002更詳細，由此可能出現經NRS 2002評估不存在營養風險，但經PG-SGA評估卻存在營養不良的情況。因此，對于惡性腫瘤患者的營養狀態評估，宜將NRS 2002和PG-SGA兩個工具結合。對于一般情況較好的患者，除了PG-SGA評估還需要作NRS 2002評估，以了解現有或潛在的與營養有關的因素是否有導致不良臨床結局的風險；對于飲食攝入減少或者體質量減少的程度按NRS 2002評估標準認為不存在營養風險的患者也不能輕視，還需作PG-SGA評估，這樣可以更加全面地評價其營養狀態，以便準確地篩選出具有營養干預治療適應證的患者，并給予規范的營養干預治療（遵循五階梯原則）[11]，防止營養治療不足或過度。

4 結語

綜上所述，惡性腫瘤患者尤其是老年患者的營養風險和營養不良發生率較高，但臨床營養干預存在明顯不足，且全腸內營養的應用率較低。因此，需要及時、有效地將入院時已經存在營養風險或營養不良的惡性腫瘤患者篩查出來，綜合評估其營養狀態，從而給予適當的營養干預。NRS 2002和PG-SGA兩個工具可以很好地結合、互為補充，使該類患者營養狀態評估更加完善。臨床藥師（營養支持藥師）作為醫療團隊中的一員，則有責任協助和配合醫師做好對惡性腫瘤患者的營養狀態評估和營養干預工作，與團隊中其他成員一起為提高患者對抗腫瘤治療的耐受性及生存質量并改善其預后，發揮應有的專業作用。

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