我院神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用情況調查及合理性評價Δ

趙明琴，粟珊，汪明群，陳乾，楊安強，朱必剛（.宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川宜賓644000；.宜賓市第一人民醫院神經外科，四川宜賓 644000；.宜賓市第一人民醫院信息科，四川宜賓 644000）

神經外科住院患者一般病情較重，侵入性操作多，醫院感染發生率較高，因此該類患者圍手術期抗菌藥物的合理使用對于減少耐藥菌株、降低醫院感染發生率至關重要[1]。為提高我院神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性，筆者對我院神經外科2016年1-12月的所有Ⅰ類切口手術患者的圍手術期抗菌藥物預防使用情況進行了回顧性調查，并就其用藥合理性進行了評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院病案統計系統調取2016年1-12月神經外科所有歸檔的且在住院期間行Ⅰ類切口手術的患者（排除術前已進行抗感染治療者）病歷作為研究資料，共收集到794例。

1.2 調查方法

參照全國抗菌藥物臨床應用監測網的“手術患者抗菌藥物使用情況調查表”，對納入調查的患者病歷資料進行數據提取，具體為：（1）一般情況，包括住院號、姓名、性別、年齡、診斷、入出院時間、過敏史等；（2）手術情況，包括手術名稱、手術開始時間及持續時間等；（3）用藥情況，包括有無預防使用抗菌藥物及所用藥物品種、用法用量、用藥維持時間、用藥時機和術中是否追加等。

1.3 評價方法

藥學部依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]（以下簡稱“《指導原則》”）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[4]（以下簡稱“《通知》”）等并結合臨床實際情況制定我院神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性評價標準（詳見表1），據此標準進行用藥合理性評價。

表1 我院神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 Reasonability evaluation criteria for perioperative prophylactic application of antibiotics in typeⅠincision operation of neurosurgery in our hospital

1.4 數據處理

采用Excel 2007軟件對數據進行統計和處理，計數資料以例數或率表示。

2 結果

2.1 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用率和藥物類別、品種及占比

794例神經外科Ⅰ類切口手術患者中，有433例在圍手術期預防使用了抗菌藥物（均為靜脈滴注給藥，且均只使用了1種藥品），預防使用率為54.53%。參考《新編藥物學》（第17版）中的分類，共涉及抗菌藥物7類（第一、二、三代頭孢菌素類各作為一類）、11個品種，使用例數占比居前2位的是頭孢唑林（占51.73%）和頭孢呋辛（占21.48%），詳見表2。

2.2 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用時機及術中追加給藥情況

在預防用藥時機方面，433例在圍手術期預防使用抗菌藥物的神經外科Ⅰ類切口手術患者中有400例為術前使用，其中在術前30 min～1 h開始使用的有370例（占85.45%），詳見表3。另外，在術中追加使用抗菌藥物方面，433例患者中有87例手術時間超過3 h，其中70例術中追加使用了抗菌藥物，但仍有17例術中未追加。

表2 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用的藥物類別、品種及占比情況Tab 2 Types，species and constituent ratios of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

表3 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用時機Tab 3 Prophylactic medication timing of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

2.3 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用的維持時間

在預防用藥維持時間方面，433例在圍手術期預防使用抗菌藥物的神經外科Ⅰ類切口手術患者中用藥維持時間≤24 h的有296例（占68.36%），詳見表4。

表4 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用的維持時間情況Tab 4 Prophylactic medication course of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

2.4 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用不合理情況

根據所制定的合理性評價標準進行評價，433例在圍手術期預防使用抗菌藥物的神經外科Ⅰ類切口手術患者中，最主要的2種用藥不合理情況分別為預防用藥維持時間過長（137例，占31.64%）和預防用藥品種選擇不當（113例，占26.10%），詳見表5（注：同一例患者可能同時存在幾種預防用藥不合理情況）。

表5 神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用不合理情況Tab 5 Irrational prophylactic application of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

3 討論

3.1 抗菌藥物預防使用率

本調查結果顯示，我院794例神經外科Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗菌藥物預防使用率為54.53%。根據《指導原則》，Ⅰ類切口手術（清潔手術）手術部位無污染，通常不需要預防使用抗菌藥物[2]；且根據《通知》，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的比例不應超過30%[4]。而鑒于神經外科患者的特殊性，上述文件建議涉及到頭顱等重要臟器的Ⅰ類切口手術，可以考慮預防用藥；但對于顱骨腫物切除術、經血管途徑介入診斷手術、頸動脈內膜剝脫術及頸動脈結扎術等Ⅰ類切口手術原則上無需預防使用抗菌藥物[2，4]。相關文獻調查結果顯示，醫院中普遍存在神經外科Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗菌藥物預防使用率＞30%的現象[5]。因此，該抗菌藥物預防使用率水平是否合理仍有待進一步分析和探討。本調查還發現，有19例（4.39%）患者并無感染高危因素，原則上缺乏預防使用抗菌藥物的指征，卻仍預防使用了抗菌藥物。這可能與部分醫師對圍手術期用藥存在認識誤區有關（即認為Ⅰ類切口手術不用抗菌藥物易造成切口感染）。需要強調的是，預防使用抗菌藥物并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作。

3.2 抗菌藥物類別和品種選擇

根據《指導原則》，神經外科Ⅰ類切口手術可能的致病菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可選用第一、二代頭孢菌素類藥物（有循證醫學證據支持的第一代頭孢菌素類藥物主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素類藥物主要為頭孢呋辛）；同時有證據證明，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行時可選用（去甲）萬古霉素[2]。本調查結果顯示，我院433例在圍手術期預防使用抗菌藥物的神經外科Ⅰ類切口手術患者所用抗菌藥物品種主要是頭孢唑林和頭孢呋辛，二者使用例數占比合計為73.21%，選藥基本合理。但同時也發現存在以下一些問題（占比合計為26.10%）：（1）少數患者使用了價格相對較高的藥物，如頭孢替唑、頭孢替安。這兩種藥品雖屬于第一、二代頭孢菌素類藥物，但價格相對較高，且無充足的循證醫學證據支持，均不宜作為圍手術期預防用藥。（2）部分患者使用了針對革蘭氏陰性菌的藥物品種，如第三代頭孢菌素類藥物、頭孢西丁等。以上兩種問題的出現均與有的醫師未能及時更新《指導原則》相關知識有很大的關系，因為針對神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防用藥品種，舊版（2004年版）《指導原則》則明確推薦的抗菌藥物為第一、二代頭孢菌素類藥物或頭孢曲松，而新版《指導原則》則明確推薦使用頭孢唑林和頭孢呋辛。（3）極少數患者使用了青霉素類藥物。圍手術期預防用藥不應選用青霉素類藥物，首先，因為除耐酶青霉素（如苯唑西林、氯唑西林等）外，其他青霉素類藥物會因葡萄球菌所產生的青霉素酶而水解，從而引發耐藥；第二，青霉素類藥物容易引發過敏反應，且在手術時發生的過敏反應難以被發現，從而增加了手術風險；第三，青霉素類藥物半衰期較短，需多次給藥才能維持足夠的血藥濃度；最后，青霉素類藥物抗菌譜窄，不能覆蓋手術切口常見致病菌。（4）個別患者無理由使用了克林霉素。對β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者可以使用克林霉素預防感染，但本調查中有2例患者在無任何過敏史的情況下仍使用了克林霉素。本調查所發現的問題與相關研究[6]類似，這不僅會造成衛生資源浪費，還易引發二重感染和增加真菌感染的概率，并可能導致細菌耐藥率上升。

3.3 抗菌藥物預防用藥時機

根據《指導原則》，如需預防使用抗菌藥物，應在皮膚、黏膜切開前30 min～1 h內或麻醉開始時給藥，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度[2]。本調查結果顯示，我院433例在圍手術期預防使用抗菌藥物的神經外科Ⅰ類切口手術患者中，于術前30 min～1 h開始使用的占85.45%，與《通知》規定的標準（100%）還有一定差距。有25例患者于術前＞1～24 h開始用藥，這可能與有的醫師的相關認識仍停留于舊版《指導原則》（推薦術前30 min～2 h開始給藥）有關。術前過早用藥，可能造成患者術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的。有33例患者于術后才開始給藥，此時可能細菌已經定植甚至引發感染，從而失去了預防感染的意義。總之，神經外科患者圍手術期預防使用抗菌藥物的重點之一是用藥時機，提前或延后用藥都無法達到最佳預防效果[7]。

另外，若手術時間超過3 h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500 mL的情況下，術中應追加給藥1次[2-3]。本次調查的433例預防使用抗菌藥物的患者中，手術時間超過3 h的有87例，其中70例在術中追加使用了抗菌藥物，17例未追加。這17例患者所用藥物的半衰期基本均在1.5～2 h，且從開始用藥到手術操作時間均已超過所用藥物半衰期的2倍以上，若術中不追加用藥，抗菌藥物的藥效持續時間就無法覆蓋手術全過程，可能達不到預防感染的目的[1]。

3.4 抗菌藥物預防用藥維持時間

根據《指導原則》，Ⅰ類切口手術的預防用藥維持時間一般不應超過24 h，心臟手術等個別情況下可延長至48 h[2-3]。本調查結果顯示，抗菌藥物使用維持時間超過24 h的有137例（31.64%），仍存在Ⅰ類切口手術預防用藥維持時間過長的現象，與相關文獻報道[5，8]一致。有大量的對比研究證明，術后繼續用藥數次或數天并不能降低術后感染發生率[9]。《指導原則》也明確指出，過度延長用藥維持時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥維持時間超過48 h會導致耐藥菌感染機會增加[2]。

3.5 抗菌藥物預防使用不合理情況

本調查就我院2016年神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物進行合理性評價，發現除了以上總結的預防用藥品種選擇不當、預防用藥時機不當、預防用藥維持時間過長等方面的不合理情況外，還存在以下不合理情況：（1）用法用量不當（2.54%）。β-內酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，至少應每12 h給藥1次，才能維持有效血藥濃度[10]。而本調查中發現有的醫師使用β-內酰胺類抗菌藥物的用法為每日1次或每日2次（用藥間隔時間＜12 h），可能達不到最佳的感染預防效果。還有醫師在選擇頭孢呋辛作為圍手術期預防用藥時，采用的成人單次劑量為1 g或2 g（推薦劑量為1.5 g），而用藥劑量過小或過大，都達不到最佳的感染預防效果。（2）預防用藥與治療用藥區分不明（3.00%）。有10例患者術前無感染，選擇頭孢唑林或頭孢呋辛預防感染，術后第2天患者出現肺部感染，此時醫師未及時采取治療用藥方案，而是直接延續之前的預防用藥方案。還有3例患者既往有慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎病史，醫師出于對可能發生肺部感染的考慮，在圍手術期預防用藥上選擇了頭孢唑肟、頭孢他啶等。這一不合理用藥情況的發生可能與有的醫師對新版《指導原則》理解不到位有關。舊版《指導原則》對圍手術期預防用藥的目的表述為：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染[11]；而新版《指導原則》對圍手術期預防用藥的目的表述為：主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染[2]。

4 結語

綜上所述，我院2016年神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用仍存在預防用藥品種選擇不當、用藥時機不當、用藥維持時間過長等不合理情況，這與國內外相關文獻報道[12-13]結果基本一致。結合文獻研究分析發現，通過綜合干預可以有效提高圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性[5]。因此，有必要采取多種針對性干預措施，如：結合臨床實際情況，為神經外科個體化制訂抗菌藥物預防使用的合理控制標準，并納入醫療質量和綜合目標管理考核體系；加強培訓，通過開展院內及科內相關圍手術期合理使用抗菌藥物的培訓，強化醫師的合理用藥意識；充分發揮臨床藥師的業務指導和監督作用，由其深入臨床，及時向醫師宣教最新的抗菌藥物合理使用知識，定期檢查各科室圍手術期用藥情況，對檢查中發現的問題及時與醫師溝通，并協助及督促其整改；完善醫院信息系統的自動提醒功能，提醒醫師在手術時選擇何種抗菌藥物預防感染、何時開始預防給藥以及多久停用抗菌藥物等，從而進一步提高神經外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用的合理性。

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[2] 國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室，總后勤部衛生部藥品器材局.關于印發《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》的通知[S].2015-07-24.

[3] 衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009-03-23.

[4] 國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].2015-07-24.

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