急性上消化道穿孔修補術后重度慢性阻塞性肺疾病患者行序貫通氣治療效果

林 可 魯 力 文玉明 馬 渝 楊 平 張冬青

(重慶市急救醫療中心重癥醫學科，重慶 400014)

急性上消化道穿孔急診手術治療后常存在呼吸循環功能不全，嚴重者需送入重癥醫學科(ICU)行生命支持治療〔1，2〕。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程進展至重度或極重度時需要吸氧或呼吸機支持〔3〕。而長時間行有創機械通氣可進一步加重患者對呼吸機的依賴，患者并發嚴重院內感染及呼吸衰竭，死亡風險增加。序貫通氣治療為機械通氣治療過程中迅速拔出氣管插管提供合理有效治療思路。本研究旨在探討急性上消化道穿孔修補術后重度COPD患者行序貫通氣治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2016年12月重慶市急救醫療中心ICU收治的急性上消化道穿孔修補術后重度COPD患者58例，隨機分為兩組各29例，有創通氣組男12例，女17例，年齡48～96(平均63.55)歲；序貫通氣組男19例，女10例，年齡 49～94(平均64.86)歲，兩組年齡、性別構成具有可比性，差異無統計學意義。急性上消化道穿孔診斷經腹部電子計算機斷層掃描及急診剖腹探查術中明確；入選重度COPD患者均符合中華醫學呼吸病分會制定的COPD診斷標準及嚴重程度分級標準〔4〕。本研究經重慶市急救醫療中心醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2急性上消化道穿孔治療 58例患者發病后收治或轉入ICU時間均≤24 h，其中急性胃穿孔38例，急性十二指腸穿孔20例。患者均于術前留置胃管，并且同時使用三代頭孢菌素以上抗生素。普外科醫師在急診手術過程中根據患者病情許可情況下均采用病變修補治療，術中注意清除患者腹腔內膿性積液，并以生理鹽水沖洗盡。手術后患者帶氣管插管外接便攜式呼吸機送入ICU，繼續予以生命支持、抗炎等輔助治療。

1.3機械通氣治療 術后重度COPD患者均予以經口氣管插管。所用呼吸機為德國Drager Savina、法國Teama75及美國偉康BiPAP Vision 無創呼吸機。根據有無自主呼吸選擇同步間歇性強制換氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)或間歇式正壓換氣(IPPV)模式：(1)有創通氣組原發病得到有效控制，呼吸循環相對穩定，達到肺部感染控制窗口期條件，采用SIMV+PSV模式脫機，并逐漸過渡到PSV，當患者神志清楚且有較強的自主排痰能力時撤離呼吸機。(2)序貫通氣組神志清楚有自主呼吸，且呼吸頻率為8～15次/min，PSV降至8～12 cmH2O，呼氣末正壓4～5 cmH2O，氣道內痰液減少，患者咯痰有力，立即拔出氣管插管，改用鼻罩/口鼻罩雙水平氣壓通氣(BiPAP)，S/T模式，吸氣氣道正壓(IPAP)從10 cmH2O、呼氣末正壓從5 cmH2O開始設置，隨訪血氣分析參數，逐漸調整合適范圍，指脈氧至少>92%。直到患者每日應用無創呼吸機BiPAP模式時間<2 h，IPAP水平<10 cmH2O，查血氣未見明顯低氧血癥及嚴重二氧化碳潴留(或明顯高于其基礎狀態)，可考慮撤離呼吸機。

1.4觀察指標 比較呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、病死率、有創通氣時間及總機械通氣時間。VAP診斷標準符合中華醫學重癥醫學分會2013年制定VAP診治指南〔5〕。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

有創通氣組總機械通氣時間〔(6.89±1.40)d〕與序貫通氣組〔(6.96±1.61)d〕差異無統計學意義(t=-2.83，P=0.780)。有創通氣組有創通氣時間〔(5.39±2.64)d〕與序貫通氣組〔(2.46±1.35)d〕差異有統計學意義(t=6.48，P=0.000)。有創通氣組VAP發生率(37.93%)與序貫通氣組(13.79%)差異有統計學意義(P=0.036)；有創通氣組總VAP病死率(24.14%)與序貫通氣組(3.45%)差異有統計學意義(P=0.026)。

3 討 論

急性上消化道穿孔患者在手術過程中積極補液及血管活性藥物的使用導致胸腔內血管外肺水增加引起呼吸氧合下降和心功能不全〔6〕。同時，急性上消化道穿孔患者因腹腔內嚴重感染容易誘發肺外源性急性呼吸窘迫綜合征〔7,8〕。因此，術后該類患者常不能達到順利脫機拔管條件，合并基礎心肺功能不全的重度COPD患者表現尤為突出，需送ICU行進一步搶救治療〔9,10〕。

Futier等〔11〕認為，對急診開腹術后患者轉入ICU早期行有創機械通氣治療能更有效地改善全身缺氧、降低呼吸功、緩解呼吸窘迫，防止肺外器官功能損害。但長時間行有創機械通氣治療可能造成患者氣道損傷、呼吸機相關性肺損傷、VAP等并發癥發生率增加。VAP是有創機械通氣最常見也是最嚴重的并發癥之一。在行氣管插管和有創機械通氣時，正常呼吸道黏膜防御機制受損，大量口咽部細菌沿氣管導管移行至氣囊上并在此進一步滋生，當蔓延至下呼吸道時發生VAP〔12〕。VAP可導致患者病情反復、脫機困難及住院時間明顯延長，嚴重甚至致死。Valles等〔13〕在ICU死亡歸因研究中發現，繼發VAP患者最終病死率達 45%；在有創機械通氣過程中盡可能縮短留置氣管導管的時間，減少相關并發癥，特別是VAP的發生，對改善患者預后有顯著意義。Blot等〔14〕表明，重度COPD患者如短期內不能成功脫機拔管，特別是合并高齡、免疫及營養狀態低下等原因，其VAP發生率增高。同時，Grosu等〔15〕指出，給予重度COPD患者1 w以上有創呼吸通氣可造成膈肌功能顯著下降，患者對呼吸機更加依賴，加大脫機困難。因此，如何讓術后重度COPD患者迅速脫離有創呼吸機是當前醫學迫切需要解決的重要問題之一〔16〕。

Nava等〔17〕研究顯示，有創-無創序貫通氣糾正感染、創傷、中毒等原因所致呼吸衰竭具有肯定的療效，并能顯著減少 VAP 發生率和病死率。當有創呼吸序貫為無創通氣時，患者依靠自身咳嗽、咯痰，其臨床治療痛苦得到減輕，治療依從性更高。但長時間無創通氣治療容易發生因面罩漏氣導致通氣不足、顏面部壓傷、人機不協調出現胃腸脹氣等并發癥，特別是對痰多、嗆咳能力差的患者如不能充分加強醫療護理及痰液引流，其病情反而可能再次惡化，甚至發生痰液窒息。因此，嚴格把握序貫機械通氣治療指征顯得尤為重要，對于神志意識不清或不能完全配合、血流動力學嚴重不穩、嗆咳反射差、氣道自潔能力障礙患者均不宜使用序貫通氣治療策略。

綜上,對急性上消化道穿孔修補術后的重度COPD患者行序貫通氣治療效果肯定。但老年患者、嗆咳反射差、痰液較多情況下容易出現治療失敗。