兒童弱視治療的探討

文/葉盛

眼部無明顯器質性病變，或者有器質性改變及屈光異常，但與其病變不相適應的視力下降或矯正視力低于0.8者均為弱視，它可以發生于一眼或兩眼。弱視中最重要的為斜視性弱視，半數以上的弱視與斜視有關，從癥狀上來看，斜視為眼位異常，弱視為視力異常。兩者關系如馬車的輪子，屈光不正則像車軸，它連接著兩個車輪。弱視可以形成斜視，斜視可以導致弱視。弱視除與斜視有關的斜視性弱視外，尚有屈光異常、屈光參差等所形成的弱視。有屈光異常者不能得到矯正，就是增加照明活增加注視目標的對比度時，往往也不能使視覺得到改善。以功能性因素為主所引起的遠視力低于0.8，而且矯正視力又達不到正常；或者有器質性改變及屈光異常，但與其病變不適應的視力下降和不能矯正的稱為弱視。弱視按程度分為輕度弱視（視力0.8～0.6）、中度弱視（0.5～0.2）、重度弱視（視力低于或等于0.1）。

弱視對兒童視功能的危害比近視大，因為近視只是視遠時視力下降，不伴有其他視功能損害，視力矯正不受年齡限制；而弱視患兒不僅視力低下，不能矯正，不可能有雙眼單視功能，無立體視，今后不能勝任駕駛、測繪及精細性工作，不僅影響工作前途，而且直接影響到我國人口素質。兒童弱視的治療十分重要，下面簡單介紹幾種治療弱視的方法。

1 屈光矯正

弱視兒童的眼鏡包括：遠視、近視和散光。

1.1 遠視眼的處方原則

正位眼弱視兒童的遠視眼鏡配鏡原則：學齡前兒童+3.00D以內的為輕度遠視，屬于正常現象，一般不必配鏡，中高度遠視的配鏡，應當根據散瞳驗光時的總遠視度數試鏡，以矯正視力最好時的最高度數，作為配鏡度數。

內斜視兒童的遠視鏡配鏡原則：配足，處方時首先考慮矯正內斜視，其次才是考慮矯正眼鏡。

外斜視的弱視兒童原則：配最低遠視度而又達到最好矯正視力的眼鏡，對于+3.00D以內的輕度遠視，可不配眼鏡，否則不利于外斜視的矯正。

1.2 近視眼的處方原則

正位眼弱視兒童的近視鏡配鏡原則：以能達到最好視力的最低度數為原則，比如-1.00D、-1.50D、-1.75D均能達到最好視力，配戴眼鏡的度數應選用-1.00D。

內斜視弱視兒童的近視鏡配鏡原則：有內斜視的弱視兒童，在配近視眼鏡時，應當以能達到最好視力的最低度數為原則。待弱視治愈后眼位如果不能矯正，可以進行內斜視矯正手術。

外斜視兒童的近視鏡配鏡原則：外斜視的弱視兒童配近視鏡時，應盡量配足度數或適當過矯，這樣可以促進調節和輻輳功能的加強，也有利于眼位的恢復。還可以配合以雙眼視覺訓練，逐步矯正外斜視。如果應用上述方法無效或外斜視超過20度者，仍需考慮外斜視矯正手術，達到眼位矯正。

散光眼鏡的處方原則：在散瞳驗光后，發現有散光的，不管弱視兒童眼位如何，散光應該全部矯正，如果散光度數過高，弱視兒童在試鏡時難以接受，可以根據情況適當減低散光度數配鏡先戴，待適應后，在一次或分次給足散光度。

2 遮蓋法

遮蓋療法是治療弱視的一種簡單易行的方法，也是國內專家公認的治療弱視最有效的方法，可單獨應用，也可與其他訓練并用。用遮蓋療法的目的包括：遮蓋優勢眼，強迫使用弱視眼，給予弱視眼以獨自進行固視；消除來自優勢眼對弱視眼的抑制；阻斷兩眼視網膜異常對應關系，重新調整和建立兩眼視力程度，使兩眼視力相互協調關系，努力恢復兩眼視機能；調整兩眼視力程度，使兩眼視力接近均衡；抑制斜視的交替固視現象，訓練單眼固視運動。

2.1 單眼遮蓋法

若一眼視正常，一眼弱視，則遮蓋健眼2～3周，強迫弱視眼看東西，移去遮蓋一日以防止健眼視力減低太多，在移去健眼遮蓋一日的同時，須遮蓋弱視眼一日。

2.2 交替遮蓋法

若兩眼都有弱視，根據弱視的程度分別交替遮蓋雙眼。兩眼交替遮蓋的周期可以視力程度、斜視性質等作為相應變化。

2.3 適應環境遮蓋法

當偏心固視已變為中心固視的條件，為不影響兒童在學校的學習，可以校外做健眼遮蓋，于學校或在家時做弱視眼遮蓋的一種適應環境的遮蓋方法。

遮蓋療法應當注意的是：遮蓋越嚴格，越徹底，視力提高越快。遮蓋時必須同時做精細作業訓練，如穿針、穿珠、描圖等。每日堅持，時間不少于1小時。再加上輔助鍛煉，比單純遮蓋療效明顯提高。一般遮蓋2周檢查一次視力，每次檢查視力可暫移去遮蓋以防止健眼陷于弱視。由于遮蓋可使被遮蓋眼視力逐漸減退，因此對6歲左右的兒童遮蓋應1個月休息幾天；3歲的兒童遮蓋兩周，休息1天，2歲的兒童遮蓋1周休息1天。

3 精細訓練

精細目力訓練對于弱視眼是一種好的應用，也是一種特別的鍛煉，有利于視覺發育和提高視力。精細目力訓練的方法很多，應根據弱視兒童的年齡、性別、智力和視力等情況，選用其最感興趣的方式，或者經常變更訓練方法，例如：視力低的幼兒，早期可練習穿珠子、穿扣子，待視力上升后練習穿針、描紅，穿針又可依據視力情況分為大中小號幾類。對于女孩可以練習刺繡，男孩可以練習描圖、繪畫、書法等。精細目力訓練必須使用弱視眼，每天一次，每次10～15分鐘。兒童弱視的治療成功，絕大多數離不開精細目力訓練。

4 治療儀

光刷療法（海丁格光刷）

紅閃療法（紅色濾光片療法）

光柵療法（視覺生理刺激療法）

后像增視療法（如弱視為旁中心注視可進行后像療法）

5 壓抑療法

利用過矯或欠矯鏡片以及每日滴用阿托品滴眼液壓抑優勢眼，壓抑是用一定鏡片置于一眼前或滴用阿托品滴眼液以壓低其對某一距離的視力，使其由清晰變為模糊不清；同時，弱視眼戴矯正眼鏡看遠，或戴過矯眼鏡以利于看近，即使一眼用黃斑注視遠離距離，另一眼用黃斑注視近距離，從而促進弱視眼黃斑中心凹的功能，提高弱視眼的視力。本法適用于中度弱視、年齡稍大，又不愿意做遮蓋治療的患兒。

6 藥物治療

藥物治療弱視是一種新的治療方法。臨床使用的藥物是左旋多巴（Ldopa）和胞二磷膽堿（CDP）。

多巴胺是一種重要的中樞神經系統的單胺類神經遞質，分布在各個地區的大腦視覺皮層，外側漆狀體和視網膜含有高濃度。左旋多巴是多巴胺的前體，通過血腦屏障進入后多巴胺。研究表明，多巴胺通過其代謝產物去甲腎上腺素敏感時期的視覺皮層喚醒和恢復情況的可視化建模，以減少眼的優勢，著眼于抑制。利用其正常和無顯著影響的眼睛，能改善和提高視覺神經系統，主要用于視覺效果提高，關注對比敏感度，以減少黑斑，視覺誘發電位P100潛伏期縮短。一些學者用左旋多巴治療年齡較大的弱視兒童，延長其敏感時期的視覺系統的發展，但其作用機制尚不清楚。

7 綜合治療

隨著對于弱視治療方法的不斷研究發現，采用2～3種方法進行綜合治療，其效果比單一療法更加顯著。王勇對379例3～14歲患兒進行1年的對照研究發現，進行綜合治療的治療組基本痊愈率71.57%，而進行單一弱視治療的對照組為55.06%，兩者之間具有明顯的差異，因而得出的結論，綜合治療法在短時間內順序進行視覺刺激，顯現出明顯的治療優勢，其治療效果優于單一的治療。在國內，有許多類似的研究，也得到相似的結果和結論，但是我們仍然在不斷地探索更新的治療方法，而且對于不同的患兒，因人而異，采用不同的治療方法，爭取得到最佳的治療效果。

弱視的治療過程是很緩慢的，視力只能逐漸提高，家長不能操之過急，要耐心勸導孩子堅持戴鏡，做好訓練，定期復查，每半年一次散瞳驗光。

大量的研究證明弱視通過治療可以獲得好的視力，但是在治療結束以后，視力均有回退。近期對弱視治療后的追蹤監測，約有四分之一的、已經成功治愈的弱視患兒在治療后1年之內出現視力下降，這個復發率與曾進行遮蓋和壓抑療法的患者相似，而且視力下降容易出現在治療結束后的前13周，其他的研究表明大約2/3的斜視和屈光參差性弱視，在治療結束4周后視力仍然可以保持不變或有所增加。然而，屈光參差大于1.5D的弱視是回退的危險因素之一。以上結論對于臨床時間的意義在于，遮蓋和壓抑療法之后需要隨訪鞏固，同時需要進行更多的隨機臨床實驗研究弱視治療后長期的復發危險因素，從而采取相應的方法避免發生視力回退。雙眼視的質量能反映治療的效果，有回顧性研究表明，遮蓋性治療后的立體視覺與治療后的視力呈直線相關，這種相關性與弱視的致病原因無關。

總之，對于弱視的早期干預和早期治療可以獲得較好的效果，且弱視的治療療效與其治療的年齡、弱視的種類、程度和治療方法及治療的依從性具有一定的關系，對于弱視的治療，我們應該還注意對其治療后的隨訪和鞏固，防止治療后視力回退的發生。?