防范與治療老年人上消化道出血

文/胡越

上消化道出血的癥狀表現和診斷

嘔血和黑便是上消化道出血的特征。持續慢性出血可導致慢性貧血，癥狀較輕。當失血速度較快，如短時間內出血量＞1000毫升時，可出現頭暈、心悸、乏力、冷汗甚至黑朦、昏厥等血容量不足表現，嚴重者面色蒼白、血壓降低，呈休克狀態。

1.黑便

由于老年人痛覺較遲鈍，且服用非甾體類抗炎藥、無癥狀性潰瘍、無痛性食管炎較多見，因此，老年人上消化道出血常以無痛性黑便為首發癥狀。此外，老年人上消化道出血常是多種老年人危重癥的并發癥，其表現易被原發病掩蓋而被忽視。

2.嘔血

嘔血（或鼻胃管引流出血性或咖啡色液體），若同時有黑便即可確立上消化道出血的診斷。明確出血的原因則依賴于胃鏡檢查。胃鏡檢查在我國較為普及，使用胃鏡檢查不僅能盡快明確病因，還能了解病灶出血情況，必要時還可予內鏡下緊急止血。

上消化道出血的治療

慢性上消化道出血的治療主要是盡力消除病因和危險因素、口服抑酸劑，必要時補充鐵劑糾正貧血。

1.液體復蘇

急性上消化道出血早期治療的重點，是恢復液體的損失和維持血流動力學的穩定。因此，早期應第一時間開放靜脈輸液通道進行液體復蘇。除遵循液體復蘇的一般原則外，還應注意：①老年人細胞外液減少，對失血的代償能力差，輸液的指征應適當放寬；②老年人心臟功能減退，既要補足液體，又要監測中心靜脈壓，控制補液的速度和容量，防止肺水腫及心力衰竭的發生；③老年患者對缺血、缺氧的耐受性降低，應放寬輸血指征。國際上目前常用的輸血指南建議，血紅蛋白水平降至≤70克/升時應輸注紅細胞。

2.應用質子泵抑制劑

質子泵抑制劑是目前治療消化性潰瘍先進的藥物，它通過高效快速抑制胃酸分泌和清除幽門螺旋桿菌，達到快速治愈潰瘍的目的。靜脈應用質子泵抑制劑抑酸，提升胃內pH值，是治療急性上消化道出血的主要措施之一。可用奧美拉唑或艾司奧美拉唑或泮托拉唑40毫克或蘭索拉唑30毫克靜脈推注（3分鐘以上）或靜脈滴注（30分鐘以內），1次/12小時，連續5～7天，能起到良好的治療效果。出血停止后，可改為口服質子泵抑制劑治療。

3.內鏡治療

內鏡檢查不僅可明確診斷、準確評估出血灶情況，還能即刻行內鏡下治療。應在患者病情相對穩定的前提下盡快實施。有關國際指南認為，24小時內行內鏡檢查可以降低病死率及外科手術的概率。內鏡下治療包括熱凝固療法、機械夾閉出血源療法、化學收縮血管療法等。

4.手術治療

由于內鏡止血技術的進步和質子泵藥物的應用，需要傳統手術止血的患者越來越少。老年人僅在內鏡及藥物治療無效、上消化道出血危及生命且原發病允許的情況下，方可考慮傳統手術止血。

5.原發病的治療

老年人上消化道出血的常見原發病包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管炎等。應在處理出血的同時，針對這些原發病給予積極規范的治療。急性胃黏膜病變伴上消化道出血是老年人危重癥常見并發癥，完全依賴對老年人危重癥的治療。

上消化道出血的預防

1.根除幽門螺桿菌治療

幽門螺桿菌陽性的患者應在出血控制、生命體征穩定后進行幽門螺桿菌根除治療。由于老年人胃黏膜本身很脆弱，對于長期服用非甾體抗炎藥、抗血小板藥物或糖皮質激素的老年患者應進行幽門螺桿菌篩查，如為陽性應予以根除。

2.停用非甾體抗炎藥

服用非甾體抗炎藥的患者應盡量停用，無法停藥者應加用質子泵抑制劑。研究表明，環氧合酶2抑制劑+質子泵抑制劑是目前最佳的預防上消化道出血的方案。

3.首選質子泵抑制劑預防消化道黏膜病變和上消化道出血

對于既往有上消化道出血病史、因防治心腦血管疾病需服用抗血小板藥物的老年患者，多項國內外權威指南一致推薦，首選質子泵抑制劑預防消化道黏膜病變和上消化道出血，由于氯吡格雷是主要經CYP2C19代謝的前體藥，因此，應用該藥時應該避免選用主要經CYP2C19代謝的質子泵抑制劑，以免因二者競爭抑制影響氯吡格雷抗血小板活性。可優先選用對CYP2C19依賴性較低的質子泵抑制劑。

4.應盡早靜脈應用質子泵抑制劑

老年人危重癥、嚴重創傷或重大手術時，應盡早靜脈應用質子泵抑制劑，以預防應激性潰瘍出血。