腰椎椎管狹窄癥的微創治療

■上海長征醫院骨科副主任醫師 許 鵬

腰椎椎管狹窄癥是什么 腰椎椎管狹窄癥的定義為：由于腰椎神經和血管等組織的活動空間減小，導致腰骶部或下肢疼痛的一種臨床綜合癥，可伴或不伴有背痛。

標志性表現為：間歇性跛行，即步行三五百米后雙下肢酸脹、麻木、無力，蹲下休息一會后即可緩解，騎自行車時不受影響。發生率約為30%，60歲以上發病率更高。通常可分為先天性和退變性兩種，后者占絕大多數。

傳統的腰椎管狹窄癥治療方式隨著年齡增長，患者癥狀逐步加重，經保守治療無效者則需要接受手術治療。但是，由于缺乏明確的臨床體征和影像學標準，目前臨床醫生只能通過綜合多種方法來診斷并判斷是否需要手術。腰后路椎板切除減壓伴或不伴椎間植骨融合術是治療腰椎管狹窄癥的標準術式。但是，決定是否需要手術干預要根據患者的臨床癥狀結合影像學表現來綜合考慮。

腰椎管狹窄癥微創治療的內涵腰椎管狹窄微創治療的核心應是以“減壓徹底基礎上減少副損傷”。傳統的單純減壓術可以對中央椎管進行骨性減壓，對兩側側隱窩（或神經根管）則進行去除黃韌帶的潛行減壓，眾多報道證明其療效確切。但是，對于側隱窩骨性狹窄的患者單純減壓則療效不佳，這是因為包括側隱窩在內的神經根管狹窄是許多椎管狹窄病人的病因所在。

所謂的“減少副損傷”就是不過多地破壞肌肉、骨頭及韌帶組織，無論是傳統的手術方式還是新潮的全內鏡手術，都需要術者反復評估影像學表現與術中所見，方可確定手術的“界”與“度”。

腰椎管狹窄癥微創治療的發展與現狀腰椎管狹窄癥是較早被人們認識的疾病之一，也是各種微創方法、工具最先被應用的疾病之一。經過數十年的發展，微創治療方法花樣眾多。

單純減壓椎間融合術出現之前，此術式就已經廣泛應用。但是，隨著對疾病的認識深入和療效不佳病例的反思，對其適應癥進行了重新定義，并在此基礎上提出了“有限減壓”“連續開窗減壓”“間接減壓”等概念與技術。近年來的內鏡及配套工具的應用，使得減壓創傷更小。但是支持微創手術代替開窗減壓手術的研究證據目前是有限的。

融合與固定內固定的使用可以讓術者進行廣泛減壓而無引起腰椎不穩的后顧之憂。但是，內固定所帶來的并發癥如神經損傷、腰部僵硬、鄰近節段退變等問題仍是目前無解的難題，所以建議在治療腰椎退行性狹窄過程中，不常規使用器械進行融合。目前，文獻報道也缺乏器械使用能顯著提高療效的證據。

總之，腰椎管狹窄的微創治療并不以是否“融合”作為分界線，微創也可以做椎間融合，開放也可以做小切口的連續微創減壓，標準在患者病情不同、影像學顯示的致壓物不同，尺子在術者的心中，在其經驗與技術基礎之上。