多烯磷脂酰膽堿輔助治療對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者免疫功能及SOCS-3、TNF-α、IL-12表達(dá)的影響

周麗華，楊威

（1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 普外科，江蘇 鹽城 224006）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasisof pregnancy，ICP）是一種常發(fā)于妊娠中晚期的疾病，其主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢和膽汁酸升高，最嚴(yán)重的會導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，增加圍產(chǎn)期胎兒的發(fā)病率和死亡率[1]。ICP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，并且現(xiàn)階段臨床上也無治療ICP的特效療法，因而探尋安全有效的治療方法、探究ICP的發(fā)病機(jī)制是近年來的研究熱點(diǎn)[2]。我國臨床上治療ICP的常見方法為聯(lián)合使用腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該種方法療效不甚理想[3]。多烯磷脂酰膽堿從大豆中提取，具有改善肝功、穩(wěn)定膽汁的作用，且具有一定的安全性，與腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸聯(lián)合使用可以用于治療妊娠期疾病[4]。Ribaha評分是評價皮膚瘙癢的常用標(biāo)準(zhǔn)[5]，膽汁淤積的最主要表現(xiàn)為血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）濃度升高，對膽汁異常的檢測具有特異性和敏感性，是最直觀的指標(biāo)[6]。而谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平也是臨床檢查ICP的最重要指標(biāo)之一[7]。有研究顯示，ICP的發(fā)生和發(fā)展與細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)負(fù)調(diào)控因子（suppressors of cytokine signaling，SOCS）有關(guān)，SOCS是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞信號傳導(dǎo)因子，具有妊娠維持調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)炎癥因子的作用[8]，而各種炎癥因子，如腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor - alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素12（interleukin -12，IL-12）也參與ICP病程以及肝損傷的進(jìn)展[9]。本院前瞻性使用多烯磷脂酰膽堿注射液聯(lián)合腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸治療ICP取得較好的效果，并研究對患者SOCS-3以及免疫因子的水平，探討ICP發(fā)病機(jī)制，以期對臨床治療提供幫助。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月-2016年11月本院收治的ICP患者共100例。年齡22～40歲，平均（29.81±2.08）歲；孕周29～39周，平均（34.85±1.44）周；孕次1～2次，平均（1.30±0.10）次。將以上患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為對照組和觀察組，各組50例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料情況 （n =50，±s）

表1 兩組一般資料情況 （n =50，±s）

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1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合關(guān)于ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢，并且TAB、AST及ALT升高；②年齡20～40歲；③孕次1、2次；④依從性良好，配合研究；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他類型肝、膽疾病的患者；②合并感染、糖尿病或高血壓等疾病的患者；③在本次治療前接受過ICP治療的患者；④合并感染或在妊娠期間使用過抗生素的患者；⑤合并其他妊娠并發(fā)癥的患者。

1.3 治療方法

對照組患者使用一種較為常規(guī)的療法[11]：腺苷蛋氨酸（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103110）聯(lián)合熊去氧膽酸（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32023735），腺苷蛋氨酸1.0 g溶解于500 ml的5%葡萄糖注射液中，靜脈注射，每天1次；熊去氧膽酸口服，每次8～10 mg/kg，每天2次。研究組在對照組的治療基礎(chǔ)上同時聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿（賽諾菲北京制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20059010）治療，15 ml多烯磷脂酰膽堿溶解于500 ml的5%葡萄糖注射液中，靜脈注射，每天1次。兩組患者均進(jìn)行10 d的治療。

1.4 評價指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床指標(biāo)觀察兩組治療前后的瘙癢評分，評分標(biāo)準(zhǔn)按照Ribaha評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評價。并在治療前以及治療10 d后抽取兩組患者的清晨空腹外周靜脈血15 ml，離心取上層血清，置入-20℃冰箱冷凍貯存以備后續(xù)實(shí)驗(yàn)。使用全自動生化分析儀（AU5800，德國貝克曼公司）檢查每位患者治療前后的TBA、AST及ALT水平。

1.4.2 炎癥因子水平分別檢測每位患者治療前后的血清IL-12及TNF-α水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫法，試劑盒購于北京四正柏生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4.3 血清SOCS-3蛋白含量分別檢測每位患者治療前后的血清SOCS-3含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量，試劑盒購于上海寶曼生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒規(guī)定方法進(jìn)行操作。

1.4.4 妊娠結(jié)局分別記錄兩組患者的不良圍產(chǎn)結(jié)局，包括早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎膜早破、水污染、死胎。同時記錄產(chǎn)后出血發(fā)生情況：胎兒晚出后24 h內(nèi)出血量≥500 ml。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

治療前，兩組患者的Ribaha評分、TBA、AST及ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者4項指標(biāo)均下降（P＜0.05），并且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床指標(biāo)效比較 （n =50，±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)效比較 （n =50，±s）

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2.2 兩組IL-12及TNF-α水平比較

治療前兩組患者的IL-12、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組 IL-12、TNF-α水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組IL-12及TNF-α 水平比較 （n =50，pg/ml，±s）

表3 兩組IL-12及TNF-α 水平比較 （n =50，pg/ml，±s）

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2.3 兩組SOCS-3蛋白表達(dá)情況比較

治療前兩組患者的SOCS–3蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組SOCS-3蛋白水平均顯著升高且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組SOCS33蛋白水平比較 （pg/L，±s）

表4 兩組SOCS33蛋白水平比較 （pg/L，±s）

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2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

對照組患者25例剖宮（50.00%），觀察組21例剖宮（42.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均無死胎的情況發(fā)生。但觀察組早產(chǎn)、羊水糞染、胎兒窘迫以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較 [n=50，例（%）]

3 討論

ICP在我國的長江流域包括重慶、成都、上海等是ICP的高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率可高達(dá)5%[12]。ICP的最主要臨床表現(xiàn)為膽汁酸濃度的增加，而高濃度的膽汁酸會導(dǎo)致胎盤絨毛間隙變窄和胎盤絨毛表面血管痙攣，使胎兒血流灌注量不足，從而直接引起胎兒各器官缺血以及紅細(xì)胞攜氧及釋氧能力下降，導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生[13]。因此有效治療ICP對于維護(hù)妊娠安全和新生兒安全有重要意義。腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸是目前治療ICP的最常用方法，但其對于妊娠晚期ICP效果不甚理想[3]。皮膚瘙癢是ICP的重要臨床表現(xiàn)，而Ribaha評分是評價皮膚瘙癢的常用標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)肝膽受損時，TBA水平會升高[6]。當(dāng)肝細(xì)胞受損時血液中ALT、AST升高，同時TBA、ALT、AST也是ICP檢測指標(biāo)[7]。李婷婷等[14]研究顯示，多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸治療ICP具有較好的療效，并可有效減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，治療后4項指標(biāo)均的到改善，并且觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，與過往研究結(jié)果具有一致性[14]。并且觀察組早產(chǎn)、羊水糞染、胎兒窘迫以及產(chǎn)后出血的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均低于對照組。多烯磷脂酰膽堿是一種磷脂的類似物，具有幫助修復(fù)肝細(xì)胞的作用，減少肝細(xì)胞中ALT、AST流失，調(diào)節(jié)TBA水平。本研究結(jié)果說明，在腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸的基礎(chǔ)上使用多烯磷脂酰膽堿可有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)TBA、ALT、AST水平，減少皮膚瘙癢的發(fā)生。同時由于觀察組患者的膽汁濃度的下降，故增加胎盤絨毛間隙，減少血清總膽汁酸對ICP患者子宮平滑肌的刺激，胎兒缺氧率和羊水糞染率下降，并且能夠降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率[12]。

在妊娠婦女中，SOCS-3主要由胎盤和成分泌，在妊娠的建立和維持也起重要作用。研究表明，SOCS-3的水平會隨著妊娠進(jìn)程的發(fā)展增加[8]。SOCS-3可以通過調(diào)節(jié)MyD88等激酶調(diào)節(jié)NF-κB的活化，NF-κB可降低IL-12、TNF-α的表達(dá)水平[15]。而高的IL-12、TNF-α水平會引起母胎之間的免疫耐受、抑制炎癥反應(yīng)異常，使炎癥因子在局部蓄積并損傷滋養(yǎng)層細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的SOCS-3水平增加而IL-12、TNF-α水平下降，并且觀察組3項指標(biāo)優(yōu)于對照組。這表明ICP的發(fā)病機(jī)制與SOCS-3水平的降低導(dǎo)致的IL-12、TNF-α水平的升高密切相關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，多烯磷脂酰膽堿結(jié)合常規(guī)治療有效改善ICP患者的臨床癥狀及肝功能指標(biāo)，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。并且發(fā)現(xiàn)烯磷脂酰膽堿可提高體內(nèi)SOCS-3水平，并降低IL-12、TNF-α水平，預(yù)示ICP的發(fā)病機(jī)制與SOCS-3、IL-12、TNF-α有關(guān)，為ICP的研究和治療提供思路。

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