聯合引導腰叢-坐骨神經阻滯的臨床應用

黃志勝，陳志成，王寧，黃威

（福建省福州市第二醫(yī)院 麻醉科，福建 福州 361000）

老年患者行下肢手術常合并多系統性疾病，美國麻醉醫(yī)師協會（american society of anesthesiologists，ASA）分級常處于Ⅲ、Ⅳ級，麻醉及手術風險較高[1-2]。腰叢-坐骨神經阻滯具有效果佳、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，而盲探穿刺具有神經損傷、血腫及局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率較高劣勢，神經刺激儀引導則需依賴神經干的體表投影及臨床經驗，而超聲引導下神經阻滯可直視觀察神經走形及藥物注射范圍，效果可靠且安全，逐步受到臨床歡迎[3-5]。本研究旨在觀察超聲聯合神經刺激儀引導神經阻滯麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，且所納入研究患者均簽署知情同意書。擇期擬行下肢手術患者60例。ASA分級Ⅲ、Ⅳ級；年齡46～79歲；體重指數21.2～26.9 kg/m2；截肢術24例，下肢動脈取栓術19例，糖尿病下肢周圍神經松解術17例。采取隨機數字表法，將其分為3組，每組各20例：聯合組、超聲組及神經刺激儀組。

1.2 麻醉方法

60例患者術前均禁食禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，并局部麻醉下行左側橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，開放靜脈。擺置體位后行常規(guī)消毒、鋪巾，選擇髂嵴最高點連線與脊柱交點往阻滯側龐開4.5 cm處作為腰叢穿刺點；將股骨大轉子與髂后上棘作連線，取其中點作垂直線，將垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線交點作為坐骨神經阻滯穿刺點。聯合組于HDI-5000超聲（荷蘭Philips公司，設置探頭頻率2.0～5.0 MHz）聯合Stimuplex HNS11神經刺激儀（購自德國B.BRAUN公司）引導下完成神經阻滯：超神引導觀察進針路徑，到達穿刺位置后調降低神經刺激儀閾電流至0.3 mA后仍有肌顫則注射麻醉藥物。超聲組于超聲引導下完成神經阻滯，靜注藥物時刻觀察藥物擴散范圍，及時調整；神經刺激儀組于神經刺激儀引導下行腰叢-坐骨神經阻滯。3組患者均回抽無血后緩慢靜注0.5%鹽酸羅哌卡因25 ml。見圖1～4。

圖1 腰叢阻滯，未注藥

圖2 腰叢阻滯，注藥

圖3 坐骨神經阻滯，未注藥

圖4 坐骨神經阻滯，注藥

1.3 資料收集

于神經阻滯前（T0）、阻滯 10 min（T1）、阻滯30 min（T2）、阻滯 60 min（T3）、手術結束（T4）記錄3組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）；記錄3組神經阻滯完成時間、麻醉起效時間及術后鎮(zhèn)痛維持時間，本研究將術后鎮(zhèn)痛維持時間定義為感覺神經阻滯起效至視覺模擬評分3分時間；比較兩組患者麻醉效果及輔助用藥如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用情況，麻醉效果評估根據術中疼痛及輔助用藥情況評為優(yōu)、良、差。其中，優(yōu)為無需應用鎮(zhèn)痛藥物，患者無痛；良為輕微疼痛，需少量鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物；差為難以耐受疼痛，需大量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；記錄3組麻醉期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用重復測量設計的方差分析或單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，計數資料以率（%）表示，并行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般情況

3組患者平均年齡、體重指數、ASA分級、手術時間、術中出血量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05)，見表 1。

表1 3組患者一般情況比較 （n =20）

2.2 3組患者MAP水平比較

3組阻滯前（T0）、阻滯 10 min（T1）、阻滯 30 min（T2）、阻滯60 min（T3）、手術結束（T4）測量MAP水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組不同時間MAP水平無差異（F=1.325，P=0.721）；②3組間MAP水平無差異（F=0.988，P=0.320）；③3組不同時間MAP變化趨勢無差異（F=2.093，P=0.179），見表2。

表2 3組不同時間MAP變化比較 （n =20，±s）

表2 3組不同時間MAP變化比較 （n =20，±s）

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表3 3組不同時間HR變化比較 （n =20，±s）

表3 3組不同時間HR變化比較 （n =20，±s）

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表4 3組患者神經阻滯情況比較 （n =20，min，±s）

表4 3組患者神經阻滯情況比較 （n =20，min，±s）

注：1）與神經刺激儀組比較，P ＜0.05；2）與超聲組比較，P ＜0.05

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表5 3組患者麻醉效果及輔助用藥使用情況 [n =20，例（%）]

表6 3組患者不良反應的比較 [n =20，例（%）]

3 討論

需接受下肢手術ASA分級Ⅲ、Ⅳ的患者臨床并不少見，較為多見的有下肢動脈栓塞、糖尿病足及糖尿病下肢周圍神經病等，該類患者通常為高齡患者，且合并心臟疾病、肝腎功能減退等疾病，圍術期死亡率較高，常因需應用抗凝藥物而椎管內麻醉限制應用。氣管內插管全身麻醉因誘導、蘇醒等對患者刺激較大，患者血流動力學劇烈波動，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加圍術期風險。腰叢-坐骨神經阻滯應用于下肢手術具有血流動力學平穩(wěn)、麻醉效果佳等優(yōu)點，對循環(huán)、呼吸均影響較小，臨床應用安全性高，已成為臨床最佳選擇[6-7]。

腰叢-坐骨神經阻滯因其操作簡單、對循環(huán)呼吸影響小等優(yōu)勢而臨床廣泛應用，其發(fā)展由傳統盲探穿刺、神經刺激儀引導發(fā)展至超聲引導法。傳統盲探法依賴臨床經驗及根據神經解剖走形進行穿刺，詢問患者主觀感覺評估穿刺是否成功，雖可取得一定療效，但神經損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率較高，麻醉效果及安全性欠佳。神經刺激儀的廣泛應用，使神經阻滯麻醉效果及安全性均得到提升[8-10]。將穿刺針靠近神經包膜約1 mm處放電，引起去極化，再根據肌肉抽搐評估神經干位置，可提高穿刺成功率。研究[11-13]證實，神經刺激儀無需依靠患者異感，則可達到快速神經定位目的，有助于提高穿刺阻滯質量，并降低神經損傷風險，安全性提高。但說明的是，此方式仍然為神經不可見，穿刺依舊依賴神經干的體表投影及臨床經驗，血腫、局麻藥物中毒等并發(fā)癥仍然具有一定發(fā)生率[14-16]。隨著超聲顯像技術逐步應用于臨床，超聲引導下行腰叢-坐骨神經阻滯取得較佳效果，操作過程可直接觀察穿刺針進針路徑，有效避免目標神經損傷；且超聲條件下可直接觀察麻醉藥物注射部位及擴散方向，及時調整針尖方向，可使藥液較好的擴散，完善阻滯效果[17-18]。國外學者對15例志愿者進行超聲下坐骨神經檢查，結果均清晰顯示坐骨神經[19]。有研究發(fā)現，超聲下觀察肌肉、肌腱等組織回聲減低更為明顯，神經干則變化較小，可見超聲下明確神經位置較為清晰、變化較小[20]。本研究超聲組麻醉起效時間及不良反應發(fā)生率均低于神經刺激儀組，可見超聲引導下行腰叢-坐骨神經阻滯效果更優(yōu)，且安全性更高。超聲聯合神經刺激儀既可明確神經位置，又可因刺激儀的應用而避免穿刺針與神經的過近接觸，避免神經的損傷，保障麻醉阻滯效果的同時，安全性更高；本研究結果表明，聯合組操作時間均短于其余兩組，可見超聲聯合神經儀操作簡單，具有優(yōu)勢。

總之，超聲聯合神經刺激儀引導腰叢-坐骨神經阻滯應用于ASA Ⅲ、Ⅳ級患者單側下肢手術效果較佳，可縮短操作時間、麻醉起效時間，且血流動力學平穩(wěn)，并不增加不良反應發(fā)生率，臨床應用安全。

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