冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心輸出量減低的預(yù)測(cè)因子分析*

譚威，李儒正，邢杰，謝霆

（海南省人民醫(yī)院 心臟外科，海南 ?？?570311）

心輸出量是指一側(cè)心室每分鐘的射血量，其受心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力的影響。短暫的心肌功能障礙可導(dǎo)致低心輸出量綜合征[1]（low cardiac output syndrome，LCOS）。LCOS是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在5.7%～30.0%，與呼吸衰竭、腦卒中、急性腎衰竭、深部胸骨傷口感染以及死亡率相關(guān)[2-3]。目前，關(guān)于CABG后LCOS的預(yù)測(cè)因素的系統(tǒng)性研究較少。少數(shù)研究針對(duì)特定群體進(jìn)行CABG后LCOS的預(yù)測(cè)因素分析[4-5]。在本研究中，年齡、左室功能異常以及緊急手術(shù)被認(rèn)為是預(yù)測(cè)術(shù)后LCOS較好的指標(biāo)。確定CABG后LCOS的預(yù)測(cè)因素，對(duì)預(yù)防和早期干預(yù)具有重要意義。本研究通過(guò)系統(tǒng)分析患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)因素與術(shù)后LCOS的相關(guān)性，確立具有預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)因素，為臨床預(yù)防和治療術(shù)后LCOS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2017年6月在本院接受CABG的159例患者?；颊呔谛g(shù)前納入，并隨訪直到術(shù)后完成心輸出量評(píng)估。其中，將具備以下指征≥2項(xiàng)診斷為L(zhǎng)COS：①收縮壓下降值＞術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%，持續(xù)時(shí)間≥2 h；②尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間≥2 h；③中心靜脈壓＞13 mmHg，持續(xù)時(shí)間≥2 h；④中心體溫與體表溫差＞5℃，持續(xù)時(shí)間≥2 h，伴四肢發(fā)涼；⑤心臟指數(shù)＜2.5 ml/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，且接受CABG。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用血管活性藥物、心室輔助裝置或伴有心源性休克。

1.2 方法

系統(tǒng)分析術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能對(duì)患者術(shù)后心輸出量產(chǎn)生影響的相關(guān)因素。術(shù)前因素包括：性別、年齡、體重指數(shù)、心臟手術(shù)史、術(shù)前心肌壞死或缺血、高血壓、糖尿病、吸煙、慢性阻塞性肺病、心率不齊、腎病、術(shù)前血液透析以及血清肌酐升高。以上因素在手術(shù)前24 h記錄或檢測(cè)獲得。

1.2.1 術(shù)中因素包括移植數(shù)量、是否聯(lián)合手術(shù)、進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)及主動(dòng)脈夾閉時(shí)間。

1.2.2 術(shù)后因素包括是否心率不齊、缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、體液平衡狀況、左心室衰竭、心肌壞死或缺血以及術(shù)后心率失常類(lèi)型改變。以上影響因素均在患者術(shù)后24 h記錄或檢測(cè)獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸模型分析，繪制ROC曲線，計(jì)算預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

本研究納入的159例患者。其中，男性87例；年齡＜55歲的患者82例；141例患者接受單純的CABG，18例患者進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，包括瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈瘤切除術(shù)及左心室血栓切除術(shù)。其中，26例患者出現(xiàn)術(shù)后LCOS，123例患者合并有高血壓，87例患者合并肥胖癥，112例患者合并糖尿病，98例患者有吸煙史。

2.2 CABG后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素回歸分析

分析術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素與患者CABG后LCOS的相關(guān)性。結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前血肌酐升高、聯(lián)合心臟手術(shù)、使用右胸廓內(nèi)動(dòng)脈、未使用橈動(dòng)脈、液體正平衡以及術(shù)后心率失常類(lèi)型改變與術(shù)后LCOS風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 CABG后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素回歸分析

續(xù)表1

2.3 CABG后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

在單因素分析中與術(shù)后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)呈相關(guān)性的因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡、心室射血分?jǐn)?shù)及未使用橈動(dòng)脈是術(shù)后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表2。

表2 CABG后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)因子的ROC曲線

年齡、心室射血分?jǐn)?shù)及未使用橈動(dòng)脈預(yù)測(cè)CABG后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性為0.815，特異性為0.872，敏感性為0.629。見(jiàn)附圖。

附圖 預(yù)測(cè)術(shù)后低心輸出量風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

CABG后常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。LCOS是CABG嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其與呼吸衰竭、腦卒中、急性腎衰竭、深部胸骨傷口感染以及死亡率相關(guān)。早期預(yù)測(cè)CABG后LCOS能幫助提早制定治療對(duì)策和早期干預(yù)，然而目前尚無(wú)針對(duì)術(shù)后LCOS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究納入159例患者，26例患者術(shù)后LCOS，其發(fā)生率為16.4%，與其他相關(guān)研究的術(shù)后LCOS發(fā)生率一致[4-5]。年齡＜60歲患者，與前期其他研究結(jié)果相一致。本研究中，年齡是術(shù)后LCOS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這可能與老年患者心臟結(jié)構(gòu)、心肌細(xì)胞、分子及功能改變有關(guān)，例如心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞數(shù)量減少、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)異常及心肌收縮力減低[6]。

心功能減弱與患者CABG后死亡率密切相關(guān)[7-8]。有研究證實(shí)，接受CABG患者中，有部分患者術(shù)前伴有射血分?jǐn)?shù)低于55%[9-10]。前期有研究顯示，心室射血分?jǐn)?shù)減低與CABG后LCOS呈相關(guān)性[11-12]。本研究中，心室射血分?jǐn)?shù)是預(yù)測(cè)術(shù)后低心輸出量的預(yù)后因素，與前期研究相一致。

橈動(dòng)脈是CABG中較合適的移植材料，其厚度和直徑適合手術(shù)操作，能適應(yīng)收縮壓，且在大部分患者身上獲得，包括老年、糖尿病及肥胖患者[13]。橈動(dòng)脈在CABG中的使用并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在近期有關(guān)CABG使用橈動(dòng)脈的研究中，并探討橈動(dòng)脈使用與術(shù)后低心輸出量發(fā)生率的相關(guān)性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，未使用橈動(dòng)脈是術(shù)后低心輸出量的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年齡、術(shù)前心室射血分?jǐn)?shù)及橈動(dòng)脈使用與否在預(yù)測(cè)CABG術(shù)后LCOS的預(yù)測(cè)中具有較好的價(jià)值。

[1]MASSé L AND ANTONACCI M. Low cardiac output syndrome:identiAffiliatedcation and management[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2005, 17(4): 375-383.

[2]DING W, JI Q, SHI Y, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass grafting[J]. Int Heart J, 2015, 56(2): 144-149.

[3]Sá M P, NOGUEIRA J R, FERRAZ P E, et al. Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2012, 27(2): 217-223.

[4]A?IL T, TüRK?Z R, A?IL M, et al. Value of prolonged QRS duration as a predictor of low cardiac output syndrome in patients with impaired left ventricular systolic function who undergo isolated coronary artery bypass grafting[J]. Am J Cardiol, 2006,98(10): 1357-1362.

[5]ALGARNI K D, MAGANTI M AND YAU T M. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass surgery: Trends over 20 years[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 92(5):1678-1684.

[6]NAKOU E S, PARTHENAKIS F I, KALLERGIS E M, et al.Healthy aging and myocardium: A complicated process with various effects in cardiac structure and physiology[J]. Int J Cardiol,2016, 209(7): 167-175.

[7]TOPKARA V K, CHEEMA F H, KESAVARAMANUJAM S, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with low ejection fraction[J]. Circulation, 2005, 112(9s): I344-I350.

[8]ERGüNES K, YUREKLI I, LAFCI B, et al. Coronary surgery in patients with low ejection fraction: mid-term results[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013, 21(2): 137-141.

[9]ALVES JúNIOR L, RODRIGUES A J, éVORA PRB, et al. Risk factors in septuagenarians or elderly patients undergone coronary artery bypass grafting and or valves operations[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008, 23(4): 550-555.

[10]LOCKER C, MOHR R, PAZ Y, et al. Myocardial revascularization for acute myocardial infarction: benefits and drawbacks of avoiding cardiopulmonary bypass[J]. Ann Thorac Surg, 2003,76(3): 771-777.

[11]RAO V, IVANOV J, WEISEL R D, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112(1): 38-51.

[12]MAGANTI M D, RAO V, BORGER M A, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery[J].Circulation, 2005, 112(4): 1448-1452.

[13]SAJJA L R, MANNAM G, PANTULA N R, et al. Role of radial artery graft in coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 79(6): 2180-2188.

[14]SHAPIRA O M, ALKON J D, ALDEA G S, et al. Clinical outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting with preferred use of the radial artery[J]. J Card Surg, 1997, 12(6):381-388.

[15]GOLDMAN S, SETHI G K, HOLMAN W, et al. Radial artery grafts vs saphenous vein grafts in coronary artery bypass surgery:a randomized trial[J]. JAMA, 2011, 305(2): 167-174.