宮頸癌術后對患者盆底功能影響的研究*

曾朝陽，劉娟，周妍，曾春燕，吳俊微

（1.廣州醫科大學附屬第三醫院 婦科，廣東 廣州 510150；2.廣東省婦幼保健院 婦科，廣東 廣州 511400）

宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，其嚴重威脅女性生命健康。我國每年宮頸癌新發病例約占全球新發病例的1/3[1]。[廣泛性子宮切除術（radical hysterectomy，RH）+雙側盆腔淋巴結切除術]是早期患者的基本治療方法[2]。有學者報道[2-4]，（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術）后下尿路癥狀、肛門腸道癥狀及性功能障礙的發病率分別為22%～57%、19%～49%及66.67%[5]，嚴重影響宮頸癌患者生活質量[6-7]。但目前國內外對于術后盆底功能全面評估的客觀指標研究鮮有報道。本研究通過回顧性研究宮頸癌患者（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術）后盆底功能的主客觀指標，為探討下一步治療宮頸癌術后盆底功能障礙，制定個體化治療方案提供一定的基礎理論和臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年6月在廣州醫科大學附屬第三醫院行（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈淋巴結清掃術）治療的宮頸癌患者。入選患者平均年齡（49.48±3.64）歲；平均產次（1.95±0.79）次 ；體重指數（body mass index，BMI）（23.57±4.15）kg/m2。其中，40例為研究組，研究組納入標準：年齡≤60歲，（宮頸癌廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術）。另選擇同期因子宮卵巢良性疾病行全子宮切除術40例患者為對照組，對照組納入標準：①年齡≤60歲；②因子宮卵巢良性疾病行子宮全切。兩組患者的排除標準：①術前、術后放療者；②術前尿潴留者；③術前盆腔臟器脫垂≥Ⅱ度者；④術前患中度及以上壓力性尿失禁者（尿墊實驗≥10 g）；⑤術前有嚴重便秘或排便困難者。兩組患者均于術后6個月隨訪，隨訪內容包括患者排尿功能、排便功能及性功能情況、盆底功能障礙問卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）、尿失禁性功能問卷（prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12問卷）、自由尿流率、盆底電生理及神經損傷測定等。兩組患者均簽署知情同意書。研究組和對照組患者年齡、體重、BMI及分娩次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法與評判標準

1.2.1 PFDI-20問卷、PISQ-12問卷PFDI-20問卷涉及最近3個月的膀胱、腸道及盆腔的癥狀，分值越高表示對生活質量影響越大，PISQ-12問卷涉及患者與其性伴侶性生活，分值越低對應更好的性功能評價。

1.2.2 盆底功能檢測尿流率檢測儀（廣州市杉山醫療器械實業有限公司）和PHENIX神經肌肉刺激治療儀（法國杉山公司）等。自由尿流率檢測，記錄患者排尿過程。自由尿流率檢查時根據尿流率曲線判斷，呈多個間斷波形、中間停頓，排尿時間延長。盆底電生理檢查：囑患者排空膀胱后仰臥于檢查床，讓患者通過陰道肌肉收縮，盡量使反饋曲線（屏幕上的藍色線）和生物反饋模式（黃色線）一致。見附圖。

附圖 肌纖維檢測圖

1.2.3 盆底肌纖維肌力檢測包括Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的肌力。圖1A示黃色模塊寬度為6 s，患者收縮陰道，檢測盆底肌肉I類肌纖維，藍色曲線需達到黃色模塊40%的高度，以收縮持續時間來分級。持續0～5 s肌力為0～Ⅴ級；圖1B示患者盆底肌肉Ⅱ類肌纖維收縮藍色曲線需達到黃色模塊70%高度，囑患者以最大力和最快速度收縮和放松陰道。以6 s限定時間內所能收縮的次數來分級，分0～Ⅴ級，完成5次為Ⅴ級，肌力分級越高代表患者盆底功能越好。神經損傷的測定：醫生將手放到患者的會陰中心腱處，感覺到患者不自主顫抖后點擊按鍵停止即完成強度測評。正常陰部神經參數為≤0.8 ms，＞0.8 ms說明陰部神經傳導受損。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

研究組和對照組年齡、分娩次數、體重及BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較 （±s）

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2.2 兩組患者術后盆底功能障礙癥狀發生率比較

患者行RH術后6個月膀胱功能障礙的發生率為35.0%，腸道功能障礙的發生率為16.3%，性功能障礙的發生率為56.7%。見表2。

表2 兩組患者術后盆底功能障礙癥狀發生率比較 %

2.3 兩組患者盆底功能問卷的比較

研究組RH術后6個月PFDI-20得分與對照組術后6個月比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組RH術后6個月PISQ-12得分與對照組術后6個月比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者問卷比較 （±s）

表3 兩組患者問卷比較 （±s）

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2.4 兩組患者尿流率、殘余尿量、盆底肌力及神經傳導速度的比較

兩組最大尿流率的比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組平均尿流率的比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后殘余尿比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組Ⅰ類肌纖維肌力的比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組Ⅱ類肌纖維肌力的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組神經傳導速度的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者尿流率、殘余尿量、盆底肌力、神經傳導速度的比較 （±s）

表4 兩組患者尿流率、殘余尿量、盆底肌力、神經傳導速度的比較 （±s）

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2.5 兩組患者是否腹壓排尿的比較

研究組和對照組是否腹壓排尿的比較，差異有統計學意義（P=0.001）。

3 討論

宮頸癌是威脅婦女生命健康的惡性腫瘤之一，廣泛子宮切除術是治療早期宮頸癌的常規術式，需切斷位于盆底中心的主、骶韌帶。骶韌帶的切除可能損傷腹下神經，主韌帶完整切除會損傷盆腔內臟神經，膀胱宮頸陰道韌帶及陰道旁組織切除損傷下腹下神經膀胱支[8]。據報道[9-11]，RH對盆底功能的影響主要在3個方面：①下尿道/膀胱功能障礙（表現感覺喪失、儲尿及排尿功能失調、尿失禁及膀胱內壓力不穩定）；②外陰/陰道功能障礙（表現性欲低落、性喚起困難、性高潮障礙及性交疼痛）；③肛門/直腸功能障礙（表現為便秘、排便不凈感或腹瀉、排便習慣改變）。嚴重影響術后患者盆底功能和生活質量[12]。

研究報道[13]1952～2010年間有廣泛全子宮切除術后尿流動力學研究的英文文章發表，廣泛全子宮切除術后存在膀胱功能障礙72%，隨訪12個月以上的研究發現，膀胱低順應性的發生率為34%。本研究結果顯示，研究組患者術后膀胱功能障礙、肛門/直腸功能障礙及性功能障礙發生率分別為35.0%、16.3%及56.7%，與對照組比較膀胱功能障礙及性功能障礙有差異，顯示研究組術后對盆底功能的影響較對照組更明顯。兩組患者術后PFDI-20、PISQ-12評分比較有差異，顯示研究組患者術后盆底功能、性生活質量下降更為明顯。另有研究報道51例術前術后行尿流動力學檢查26例患者術后排尿時腹壓增高，存在間斷排尿現象；最大尿流率、平均尿流率、尿量減少及殘余尿增加。本研究結果也顯示兩組最大尿流率、平均尿流率、是否腹壓排尿有差異，表明研究組術后存在膀胱功能障礙，以腹壓排尿表現突出，研究組排尿困難由腹壓增加來代償。腹壓排尿常常易被患者和臨床醫生忽略，但長期腹壓增大可能導致盆底功能障礙，導致各種疝的形成。筆者的研究結果顯示研究組盆底Ⅰ類肌纖維肌力較對照組下降，長期腹壓增大可能是其重要原因之一。本研究中還顯示，兩組肛門直腸功能障礙發生率分別為16.3%和10.0%，表明切除子宮后兩組均出現一定幾率的肛門直腸功能障礙，研究組發生率高于對照組，但無差異。

盆底神經肌肉損傷學說是女性盆底功能障礙的發病機制之一，已被廣泛認同。宮頸癌廣泛子宮切除術后神經的損傷一直為人們所關注。BUTLERMANUEL等[14-15]研究認為，宮頸癌手術中：①清掃骶前和腹主動脈旁淋巴結時可能損傷骶前神經；②切斷骶韌帶可能傷及腹下神經；③斷主韌帶時可能損傷近端下腹下神經叢；④離斷膀胱陰道韌帶和宮旁組織時可能會傷及遠端下腹下神經叢。目前研究較多的是盆腔自主神經，而對宮頸癌術后陰部神經損傷研究很少。陰部神經來源于骶2～4神經，經坐骨大孔入臀部，在坐骨棘水平繞骶棘韌帶入陰部管。陰部神經包含運動神經纖維和感覺神經纖維。本研究結果顯示：研究組神經損傷測定參數較對照組相比有升高且有差異。本研究檢測的是其運動神經纖維傳導速度，而運動神經纖維的損傷往往同時伴有感覺神經功能的降低。本研究結果提示陰部神經損傷可能是導致患者性功能減退的原因之一。

綜上所述，本研究初步探討宮頸癌手術對盆底功能的不良影響。但由于樣本量較少，且無患者術前盆底功能的檢測數據，導致試驗結果可能不能得出兩種手術方式對盆底功能的客觀真實發病率。尚需增加樣本量、增加自身前后對照、增加術后不同時間段的重復檢測進行前瞻性的研究。

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