論孕婦分娩方式選擇的倫理基礎

張俊義

(首都醫科大學燕京醫學院，北京 101300，jyz0819@sina.com)

2007年，一名孕婦因丈夫(存在事實婚姻)拒簽剖宮產手術同意書而死亡；2017年，另一名孕婦要求剖宮產手術卻不得，因疼痛難忍而跳樓身亡。雖然這兩起悲劇皆屬極端個案，但這對于孕婦及胎兒來說都是滅頂之災。本可挽留卻無奈逝去的生命迫使我們凝思分娩方式選擇機制上可能存在的模糊之處，并探討其背后潛藏著的倫理沖突，尋找更全面更具張力的解決方法或途徑。

1 醫學指征剖宮產手術的孕方同意權

孕婦或胎兒出現異常情況，如前置胎盤、產程異常、宮縮乏力、胎兒窘迫、胎膜早破、先兆子宮破裂、羊水過少、產婦合并內科及婦產科疾病等[1]，繼續自然分娩很可能會難產甚至導致母嬰生命危險，因而醫生會建議孕婦實施剖宮產手術，這就是醫學指征剖宮產手術。根據醫學指征的嚴重程度，醫學指征剖宮產手術可進一步分為相對醫學指征剖宮產手術和絕對醫學指征剖宮產手術[2]。

1.1 相對醫學指征剖宮產手術的孕方同意權

《民法總則》第一百一十條規定，自然人享有生命權、身體權和健康權。當他人行為涉及一個人的這些權益時，必須經過其知情同意，并以一定的“意思表示”形式體現出來。剖宮產手術屬于法律規定的需經孕方以特定形式即書面形式予以確認的民事法律行為。《侵權責任法》第五十五條規定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。這與《醫療機構管理條例》第三十三條規定“必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字”存在明顯不同。因為《侵權責任法》相較于《醫療機構管理條例》屬于上位法，故醫方告知與孕方同意應依《侵權責任法》的規定進行。《侵權責任法》更突出了患者在知情同意權上的自主性。因此，“孕方”一詞，首先指孕婦，然后才是孕婦的近親屬，他們主要在孕婦意志不清或其他無法表達意見的情形下作出決斷。

剖宮產手術的相對醫學指征，是指孕婦或胎兒出現前述醫學指征，但指征數量少或只有一項，且程度較輕，既存在癥狀進一步加重的危險，又存在經醫患協同努力而成功順產的可能，屬非緊急情形。此時，醫方向孕婦提出剖宮產手術的醫學意見，合理合法。但如果孕婦不同意，則需遵從其意愿，不得強行實施剖宮產手術。

在非緊急情況下，取得患者的知情同意，是醫者實施某種醫療方案的倫理前提，是其必須遵守的基本執業規則。行為過程符合規則是倫理判斷的一般性標準。當有相對醫學指征的孕婦拒絕剖宮產手術時，醫方不僅不能將此視作孕婦的不配合，而應給予積極助產，給予更多鼓勵與支持，并密切觀察孕婦與胎兒身體狀況的變化，并做好產程中可能的急癥剖宮產手術的準備。

1.2 絕對醫學指征剖宮產手術的孕方同意權

剖宮產手術的絕對醫學指征，是指孕婦或胎兒出現了前述醫學指征，且程度較重甚至有多項指征并發，如果采用自然分娩方式，孕婦和胎兒的生命危險性極高，屬于緊急情形。此時，醫方向孕方充分說明危險情況，并提出剖宮產手術的醫學意見，現實中絕大多數孕婦及其近親屬一般會同意醫方意見。但在過去的醫療實踐中，也出現過孕婦或其近親屬出于種種原因而拒絕簽署手術同意書。遇到這種極端情況，醫方應怎么辦呢？

2007年11月21日下午，一名孕婦情況危急，但因其丈夫拒絕在剖宮產手術同意書上簽字，醫護人員只能實施常規搶救，最終無效死亡[3]。在該案中，醫方嚴格遵守相關法律法規的規定，因擔心手術無法可依，只能無奈地甚至痛苦地等到搶救的失敗。依現有法律法規，醫方行為沒有違法之處，但其是否已經用盡法律法規賦予醫者的處置權了呢？

首先，在醫事法層面上，仍留有醫者使用處置權的余地，雖然該余地處于某種模糊狀態下。這種模糊性是由語言與實踐的關系決定的，“語言與思維的清晰化的基礎是實踐。”[4]語言的模糊處隨著實踐推進而不斷清晰化，但模糊無法絕對排除。《醫療機構管理條例》第三十三條規定，“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”在這一條規定中“或者遇到其他特殊情況”，就是該案例中醫方未能或未敢援用的法律余地。2010年先后施行的《病歷書寫規范基本規范》(第十條)與《侵權責任法》(第五十六條)都規定，為搶救患者，在患方“無法及時簽字”或者“不能取得患者或其近親屬意見”時，由醫療機構負責人或授權的負責人簽字批準。2017年最高人民法院在對“不能取得患者近親屬意見”的情形作出解釋時，在該司法解釋第十八條第一款第五項中規定，“法律、法規規定的其他情形。”[5]《醫療機構管理條例》屬于行政法規，其有關規定也應得到該第五項的確認。

其次，在基本法律層面上，有關“緊急避險”的規定才是醫者可以援用的最重要的法律依據。《刑法》第二十一條規定，“為了使國家、公共利益、本人或者他人的人身、財產和其他權利免受正在發生的危險，不得已采取的損害另一較小合法權益的行為，造成損害的，不負刑事責任。”《民法總則》第一百八十四條規定，“因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任。”在醫院里，患者緊急情況相較于他處出現頻率肯定要高得多，而且要復雜得多，因此，啟動醫學緊急避險機制應格外嚴格與謹慎。在現實中，即使患方拒絕急救手術，但民眾仍感覺醫方應果斷出手的情形一般是：實施常規醫學救治，患者兇險度仍極高，而實施急救手術便會相對安全，這時醫方突破一般情況下必須遵守的執業規則而強行實施手術搶救，即使最終搶救失敗，醫方也不應為此承擔法律責任。

在倫理學中，在常態情況下要講“規則”，在緊急情況下更講“目的”。當危急患者或其近親屬拒絕可靠性高、預后較好的手術施救時，醫方面臨的是患者生命權與同意權的較量，而醫療機構以維護生命健康為目的，此時在確保“善良動機”(如前案例中醫方承諾免費治療，當然這不是必須的形式)前提下，應被允許實施以生命為“目的”的醫學緊急避險。2010年12月3日，廣州一孕婦胎盤早剝，情況危急，但仍明確拒簽剖宮產手術同意書，醫院在得到其近親屬同意后強行剖宮救其性命[6]。雖然胎兒終因呼吸衰竭而死亡，但這仍不失為一起成功的醫學緊急避險案例。

醫學緊急避險還有其他倫理理由：患者或孕婦已到醫院求助，只是在治療方法或分娩方式上有異議；拒絕最佳搶救方式或分娩方式的患者，在某種特殊情況下，就很接近于拒絕醫學救治的自殺者，而面對后一種情形，醫者顯然會不顧其拒絕而予以施救；在人處于生或死的緊急關頭時，社會應努力尋求更高層級或更科學的機制來面對，而不應完全攥在另一個人的手中，而且這個人出現不理性甚至不可信任的可能性并非微乎其微。

2 非醫學指征剖宮產手術的孕方選擇權

剖宮產手術是一項快速完成孕婦分娩過程，化解因難產、妊娠并發癥或合并癥可能導致的風險，從而挽救產婦和圍生兒生命的有效手段。然而隨著該技術的發展與成熟，其穩定性與安全性越來越受到更多孕婦的信賴，甚至有些孕婦主觀認為剖宮產是與自然分娩作二選一的正常分娩方式。但醫學科學告訴我們，自然分娩才是人類繁衍生息的正常生理過程，剖宮產手術不管發展到多高水平，總是對這一自然過程的人為干預，其產生母嬰并發癥概率相較于自然分娩要來得更高。在我國剖宮產率不斷攀升的情況下，衛生行政部門及時提出“逐步降低非醫學指征剖宮產率”[7]的目標，醫療機構在實踐中也為此進行不懈努力。

2.1 影響孕婦自主選擇傾向的經濟利益因素

剖宮產由于手術費用以及產婦住院時間延長等原因，其醫療費用必然要高于自然分娩。由于我國社會經濟的發展，孕婦家庭對剖宮產費用承受力不斷增強[8]。對很多孕婦來說，剖宮產費用與劇烈產痛相比，費用問題便構不成影響選擇的重要因素。從醫方角度看，如果沒有政策引導，僅從經濟原因[9]考慮，剖宮產手術也會成為較好的選擇。一些醫療機構中助產士逐漸被邊緣化，產科醫生起著主導作用，這其中也存在經濟原因，因為助產士看護產程的風險性和勞務價值沒有得到應有的體現[10]。總之，現有經濟利益因素并不能引導孕婦偏向選擇自然分娩，在這方面作必要調整應是一個重要努力方向。

2.2 左右孕婦自主選擇傾向的生命健康因素

剖宮產手術可能給孕婦或圍生兒的生命健康帶來負面影響，如剖宮產后子宮復舊、惡露持續時間較長[11]，產婦切口子宮內膜異位及瘢痕子宮(降低再次生育自然分娩的可能性)[12]，相對于自然分娩發生率較高的胎兒羊水吸入綜合癥、呼吸系統疾病、新生兒高膽紅素血癥[13]、敗血癥、病理性黃疸，較低的視覺記憶和視覺結構能力[14]。自然分娩對孕婦的負面影響主要有：劇烈的產痛、因產程相對的不確定性而給孕婦帶來的恐懼感等[15]。

在量上，前者的負面影響遠超過后者。但對孕婦來說，負面影響更多是從質上來感受的。當無醫學指征的孕婦傾向選擇剖宮產手術時，對她來說，自然分娩的劇烈產痛是確定的，而剖宮產中的妊娠并發癥卻是可能的，雖然其相對概率比較高(相對于自然分娩方式)，但其絕對概率卻仍然比較低(相較于剖宮產孕婦總數)。因此，應避免任何他者直接代替孕婦本人以其生命健康利益為由而直接排除其對分娩方式特別是剖宮產手術的自主選擇權。分娩方式直接關涉孕婦個體的生命感受，這是他人無法代替的，理應得到足夠尊重與同情。

2.3 現實中存在的對孕婦自主選擇權的限制

2017年8月31日，一名待產孕婦從5樓分娩中心墜下，因傷勢過重，經醫護人員搶救無效身亡[16]。其直接原因就是孕婦無法忍受劇烈產痛，間接原因就是她多次要求剖宮產而不得。在一些媒體報道中，孕婦家屬與醫方相互指稱是對方不同意剖宮產手術。但作為讀者，我們的疑問是：為什么孕婦本人做不了主呢？為什么她的意見不能成為決定性的意見？如前所述，《侵權責任法》第五十五條是首先支持患者本人意見的。

無獨有偶。2017年12月3日，有媒體報道稱，一名產婦產床試產三天，期間三次要求剖腹產，被醫院拒絕，導致新生兒死亡，因醫方對孕婦與胎兒狀況判斷有誤，醫療行為存在過錯，最終醫院被判賠61萬元[17]。醫院若以孕婦沒有出現相應醫學指征而絕對拒絕提供剖宮產手術服務，便會出現因判斷失誤而行為過錯導致的執業風險。

“降低非醫學指征剖宮產率”，本身內含著降低的方式方法，即通過健康教育、宣傳正確分娩觀念、提供更好的助產技術服務[18](如陪伴分娩、導樂分娩、非藥物性鎮痛等)、政策鼓勵等途徑來引導孕婦更多地自愿選擇自然分娩。“嚴格掌握剖宮產醫學指征”是醫療機構應承擔職責，要通過積極引導而非簡單拒絕來完成。類似“禁止或嚴禁無醫學指征剖宮產手術”的規定不應出現在醫療機構內部管理制度之中，因為這樣會讓“積極引導”成為可以被省略的事。

3 進一步完善孕婦分娩方式選擇機制的倫理建議

3.1 細化醫學標準，完善運行機制

孕婦分娩方式的選擇按孕婦與胎兒所處不同身心狀況而有不同規則。從醫方應否提出剖宮產手術醫學意見，把孕婦的生命狀況分為兩大類，即有醫學指征與無醫學指征。對于無醫學指征的孕婦，醫療機構要積極引導其自愿選擇自然分娩。對于出現醫學指征的孕婦，醫療機構會提出剖宮產手術的醫學意見；這其中會出現少部分孕婦或其近親屬拒絕的情況，我們應進一步將醫學指征剖宮產分為相對的與絕對的兩種類型，對于前者，醫療機構應提供密切觀察下的助產服務；對于后者，緊急時應動用醫生處置權，或啟動醫學緊急避險機制。探討醫方在不同情形下采取不同處置方法的倫理基礎，這屬于分娩方式選擇機制的價值性規范。而這些價值性規范的實現需要一套清晰的醫學標準以及科學的運作機制。特別是醫學緊急避險機制，其目的在于以防萬一，不為常用，不在迫不得已的情況下不輕易啟動，因此該機制需要技術支撐，要有絕對剖宮產醫學指征的醫學標準，要有嚴格的實施機制；在實施機制上，除了《侵權責任法》第五十六條規定的由醫療機構負責人或授權的負責人簽字的法定程序之外，或可增加“事后向當地衛生主管部門備案”的程序，由其行使監督權。

3.2 增強引導力度，尊重孕婦選擇

如果非藥物性鎮痛技術發展成熟并得以推廣，能保證孕婦分娩時免于遭受產痛，且較少甚至無副作用，那將是從根本上解決無醫學指征孕婦是順產還是剖宮產的內心糾結。在沒有達到這一目標之前，教育、引導、人性化助產服務等都是倡導自然分娩的必要努力。除此之外，或可適當調整醫保與補貼政策，利用經濟杠桿的引導作用。