社會工作介入農村老年慢性病管理
——以潮汕某小鎮為例

陳雪和

（復旦大學社會發展與公共政策學院，上海 200433）

慢性病是世界各國目前主要面臨的公共衛生問題和社會問題之一，嚴重危害了整個人類社會的身心健康，制約了社會經濟的發展。據統計，全球每年因慢性病死亡的人數占全球總死亡人數的60%；在我國，因慢性病引發的死亡人數占居民總死亡人數的85%（代寶珍，2017）。同時，農村地區65歲以上老人慢性病患病率高達69.1%，多數人同時患有兩種及以上慢性疾病；慢性病患病率及死亡率均高于城市（張寒冰，2016）。慢性病隱蔽性強，患病初期不易及時發現，且病程長、不易痊愈，治療成本高，已成為農村社會的重大負擔，因病致窮、因病返窮現象屢見不鮮。

基于農村如此龐大的慢性病患病人口和巨大醫療保健需求，慢性病管理尤其重要。然而，當前農村慢性病管理十分薄弱，遠遠低于同時期城市社區水平。一方面，由于農村老人文化水平層次普遍較低，存在慢性病知識的知曉度低、服藥依從性差、對基層醫療機構的慢性病管理服務利用率低、慢性病自我管理意識和能力不足等問題。另一方面，是農村物資經濟條件差，缺乏基礎醫療衛生設施和配套服務設施，沒有形成良好的能夠激發老年人持續性、穩定地進行慢性病自我管理的大環境。

一、問題分析

潮汕某小鎮由20個自然村組成，人口7萬余人，村民以務農為主，人均年純收入3095元。該鎮各個自然村基礎醫療設施極度缺乏，只有鎮政府所在的自然村有衛生醫療服務中心，且該中心缺乏先進的醫療設備和醫療人才，其他自然村沒有任何醫療衛生設施，只有“赤腳醫生”，即沒有行醫許可證。村民對疾病知識認知不全，一是對疾病認識存在偏差，認為患病是老天對個人善惡的懲罰，生病后首選不是上醫院看病而是“求神拜老爺”；二是醫療保健意識薄弱，不少村民直到疾病嚴重發作至無法有效治療的情況下才知道自己原來生了病。

二、需求界定

（一）康復鍛煉需求

老年慢性病患者的主要照顧者為伴侶，這意味著服務提供者本身康復知識匱乏，在提供康復服務方面存在困難。與此同時，缺乏康復師的指導以及康復器材，老人的康復狀況普遍較差。

（二）藥物管理的需求

慢性病患者需要終身服藥，多以中藥為主。農村地區缺乏大藥店，購藥物渠道為小藥店、小診所。服藥連貫性低，存在不聽醫囑擅自停藥或增加藥量等情況。

（三）情緒管理的需求

多數人患慢性疾病之后，存在心境不佳、被動依賴，情緒大變、易敏感易怒，自我效能感低、病恥感強等問題；部分老人甚至存在自殺的念頭。

三、方案提出

鑒于小鎮村民缺乏對疾病的認知以及落后的醫療服務設施，本行動方案擬從社會工作“人環互動平衡”視角進行介入，改善“人”——提高老人慢性病自我管理的意識和能力，改善“環境”——完善基礎醫療設施和醫療服務，為老年慢性病患者提供友善的康復生活環境。因此，本研究將從微觀、中觀和宏觀三個層次開展干預。

（一）微觀干預：提高老年慢性病患者自我管理能力開展教育培訓活動

1.前期準備：取得小鎮各級領導的支持與同意，獲得人力、物力、財力和場地等方面的支持，并選取一個自然村作為本次教育培訓活動的試點區。確定并建立領導小組，試點村的村主任進入領導小組中統領本村慢性病管理工作。并由村主任指定輔助性工作人員，利用村廣播、村電臺等傳播方式向廣大村民宣傳慢性病自我管理教育培訓活動，講明活動時間、地點、內容、目的及注意事項等，動員老年人參與。

2.活動對象：65歲及以上老年人。重點對象是老年慢性病患者，患者通過持醫院診斷書或住院單報名參與活動。對于有需求但是沒主動報名的，由村委會工作人員上門動員。

3.活動開展地點：村委會大廳。

4.干預前評估：評估每個參與對象的基本情況，包括其對慢性病知識知曉度、用藥安全、健康行為、慢性病康復服務、飲食等方面知識的了解情況。并登記每個人對以上知識的掌握情況，以備干預后期對比。

5.健康教育培訓課程：每周周一下午2:00-4:00和周四9:00-11:00開講。主要是圍繞疾病知識、合理膳食、健康養生、康復鍛煉等方面內容，每個內容板塊都有一個小冊，冊子以圖畫的形式講述該板塊內容，方便文化水平低的老人查閱。課程培訓為期六周時間；每逢周一由縣級醫護人員開講，周四由鎮級醫護人員開講，設有互動環節以及布置作業。

6.學員管理方法：每次上課前進行簽到，出席率越高的學員，在活動后期將獲得相關的獎勵以及頒發“積極分子獎狀”。每次上課之前給每位學員免費測血壓血糖，以鼓勵組員參加活動。下課后提醒學員參與下次活動。

7.干預后評估：對比前后測結果，看是否具有統計學差異；訪談法，了解學員在接受干預后身體健康變化狀況，是否主動關注疾病及開展健康運動等。

（二）中觀干預：社會工作介入老年慢性病患者及患者家屬、普通居民提供服務干預

1.針對老年慢性病患者開展個案、小組、社區活動

社會工作者可以對個別有特殊需求的患者及照顧者開展個案跟蹤，進行情緒疏導、鏈接資源和咨詢等服務；在每個自然村開展老年慢性病自我管理教育培訓小組活動，針對有共同需求的患者或照顧者開展小組活動，如康復鍛煉小組、日常照顧小貼士小組；開展社區活動，豐富患者日常生活；在有需要的患者家中安裝安全扶手等。

2.開展社區活動向農村居民普及疾病和疾病預防知識等

在慢性病日常照料中，很多問題與對疾病的錯誤認識緊密相關。為了提高患者及照顧者生活質量，提高康復率，亟需向普通民眾及病患者普及疾病知識。社會工作者可以運用認知行為理論，幫助居民找出不合理的認知并糾正，讓其樹立正確態度，勇敢面對疾病問題，向患者伸出友善、接納之手。

3.建立病患者之間信息交流網絡，增加信息、資源的整合

社會工作者開展服務區慢性病患者人數摸查，建立患者數據庫，認真記載患病各個時間段患者病情、治療情況、康復情況等。根據地區具體情況，建立患者線上、線下交流群，在群上發送各種治療信息、活動信息等。對于不會使用電子聊天工具的，社會工作者可以開設QQ或微信聊天培訓小組，鼓勵患者在線上表達自己，鼓勵信息共享，促進資源整合。

（三）宏觀干預：倡導政府有關部門及村委會重視對農村老年慢性病患群體的關注與支持

1.政策倡導建立農村慢性病照料中心

社會工作者可以通過政策倡導，向鎮政府或上級政府有關部門提議在每個自然村設立“慢性病照料中心”，向有需要的患者開放。照料時間可分為日常照顧和小時照顧兩種。“日常照顧”可針對缺乏照顧者或照顧者不能很好照料患者的病人開放；“小時照顧”則為照顧者提高“喘息機會”。從而保障了患者的日常生活質量，避免無人照顧而出現緊急意外事故。照料中心同時可以發展成慢性病宣傳、教育的場所，由社工或醫護人員每周定期給居民特別是老年人上課，教授醫療保健知識、健康運動、合理膳食、安全用藥等。把該照料中心做成該村慢性病防控和治療等方面知識獲得的來源中心地，并向其他自然村、其他村民輻射。

2.倡導建立農村社區醫療服務中心和慢性病數據庫

倡導在農村設立社區醫療服務中心，中心配置1-3個有從醫資格證的醫生。在有條件的農村地區爭取一村一中心，對于鄉村規模較小或資源嚴重缺乏的地區，則至少兩村一中心。醫療中心定期派人上門為患者檢查身體、傳達醫療保健等信息。建立農村慢性病數據庫，將20個自然村慢性病數據庫連接起來，并將患病信息同縣級、市級聯網打通起來，對病情相對特殊的患者重點關注，一出現緊急或意外情況或社區醫療服務中心無法處理的，及時轉介到上級醫療服務中心去。

四、方案評價

微觀層面開展的“健康教育培訓活動”，見效快，可以提高慢性病知識普及率；中觀和宏觀層面涉及面廣，需要資源更多，尤其是在政策倡導建立農村社區醫療服務中心，到真正落實仍有較大時間差。設置照料中心和醫療服務中心，須得有一套完成的配套設施，包括場地選址的位置、中心建立起來如何管理運營、人才如何引進和保持、資金來源于政府還是向社會募捐。但是不可否認，計劃所提及的每一點都是農村居民亟需的，是提高農村居民健康福祉的有效方式。