局麻下無管化經皮腎鏡術圍手術期護理體會

程順花

（中南大學湘雅二醫院泌尿外科，湖南 長沙 410011）

局麻下無管化經皮腎鏡術（Tubeless percutaneous nephrilithotomy，TPCNL）即在局部麻醉狀態下經皮腎造瘺并建立通道，在腎鏡或輸尿管鏡直視下借助碎石及取石設備取出上尿路結石，達到解除梗阻的目的，且術后不留置腎造瘺管/輸尿管導管支架的一種微創治療方式。其有創傷小、痛苦少、恢復快等特點。近年來，越來越多用于治療上尿路結石[1]。我院泌尿外科從2011年2月至2014年2月，在局麻下采用無管化經皮腎鏡方法治療上尿路結石102例，手術效果滿意，本文將重點闡述局麻下無管化經皮腎鏡取石術圍手術期護理體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者102例，男68例，女34例，年齡21-69歲，平均47.6歲，其中腎盂及腎盞結石76例，輸尿管上段結石26例（結石均在L3水平以上），重度積水38例，輕中度積水64例。術前均行B超、尿路造影劑泌尿系CT檢查，結石直徑1.5-3.0cm，平均2.6cm。

根據無管化經皮腎鏡取石術適應癥和禁忌癥，選擇合適病例納入研究[2]。病例納入標準：經靜脈尿路造影或CT造影確診尿路結石患者；單發性結石，直徑≤3cm者。病例排除標準：麻醉過敏者；嚴重泌尿系統感染或感染未控制者；有明顯集合系統損傷；合并心、肺、肝、腎、腦、血管等疾??；尿路或腎臟畸形；有凝血功能障礙或出血傾向患者；無需二期手術者。

1.2 手術方法

所有病例均采用局部麻醉，術前10分鐘肌注鹽酸哌替啶75mg，患者取截石位留置輸尿管導管及導尿管，輸尿管導管連接林格液并持續滴注，患者再改俯臥位，腹部墊小枕抬高腰部，利多卡因于手術區域逐層浸潤麻醉；B超引導下腎盞穿刺，拔出針芯見有尿液滴出，沿穿刺針置入安全工作導絲，筋膜擴張器從F8至F18逐漸擴張，最后置入F18可撕薄皮鞘，建立經皮腎通道，采用F8/9.8輸尿管鏡，配合氣壓彈道碎石或鈥激光碎石并取出結石，檢查無結石殘留且無明顯出血，順行置入F4.8D-J管，拔出輸尿管導管，退出鏡體，拔出薄皮鞘，加壓覆蓋敷料[3]。

1.3 治療結果

102 例患者均一期取石成功，結石清除率100%。術后未見嚴重感染，有2例出現寒戰、發熱，給予抗炎和物理降溫后好轉。無嚴重術后出血，但1例出現遲發性出血，經對癥治療后治愈。全部患者未出現結石殘留、腹腔積液、器官損傷等，所有病例均治愈順利出院。

2 圍手術期護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前向患者介紹局麻下無管化經皮腎鏡手術全過程，介紹該項手術的優勢和安全性，減輕患者心理壓力[4]。重點講解局麻手術的配合要點及注意事項，鼓勵患者積極參與治療。請已施行手術介紹體驗，消除患者顧慮，積極配合治療。詳細介紹手術可能發生的并發癥及處理辦法，使正確認識及對待手術，并對術后的變化有心理準備。

2.1.2 術前檢查

術前協助醫生完善血常規、尿常規、血生化、凝血功能、靜脈尿路造影或CT造影，行器官功能檢查，排除不宜手術者。嚴密監測患者生命體征，體溫升高者及時控制感染。

2.1.3 術前指導

術前體位訓練為術前指導重點。術前向患者介紹PCNL書中體位情況，包括俯臥位、截石位，指導患者訓練。俯臥位訓練法：囑患者在床上取俯臥位，雙臂向上環抱一軟枕，腹部下墊一大小適中軟枕，頭部偏向任意一側，上肢自然置于頭部兩側，平靜呼吸，初始訓練每次15分鐘，隨后每次遞加15分鐘，直至增加到60分鐘每次。若患者在60分鐘內呼吸平穩，脈率變化小于10次/分，血氧飽和度大于90%，則能耐受俯臥位[5]。此外指導患者做好術前清潔，指導患者清淡飲食、注意休息等。

2.1.4 術前準備

清潔術野皮膚毛發，做好留置腎造瘺管和無管化皮膚準備。準備腹背側和會陰部的皮膚。術前查血，行交叉配血實驗，聯系血庫備血，以備術中、術后緊急輸血。

2.2 術中護理

手術過程中，巡回護士結合無管化經皮腎鏡術手術特點行手術配合：①肌注鹽酸哌替啶并告知其藥物效用，消除患者緊張情緒；②協助患者擺最佳手術體位并盡可能舒適；③予以心電監護，低流量給氧，記錄生命體征，建立靜脈通道；④局麻患者處于清醒狀態，易產生恐懼心理[5]，與患者交流使其放松，詢問患者主觀感受及不適；⑤加熱沖洗液至36-37℃，減少膀胱痙攣及心血管并發癥[6]；⑥控制手術室溫度，使患者處舒適狀態[6，7]。

2.3 術后護理

2.3.1 術后常規護理

患者送回病房后，繼續監測生命體征及吸氧6小時，協助患者取去枕平臥位，如有惡心者則頭偏向一側，防止誤吸。

2.3.2 體位管理

因無管化經皮腎鏡術無造瘺管壓迫止血，術后囑病人勿劇烈活動，翻身時輕按壓腎造口部位，用手托住腰部，避免腰部用力引發出血；以小方枕墊在術側腰背部敷料覆蓋處，盡量減小腎周間隙，以減少尿液對腎周外滲及腎周感染率，減輕術側疼痛。

2.3.3 術后管道護理與監測

2.3.3.1 導尿管護理：

①妥善固定導尿管，防止打折、脫出、受壓、阻塞，引流不暢致腎周出血和尿性囊腫，避免引流袋位置高于恥骨聯合，及時傾倒儲存尿液，防逆行感染，定期更換引流袋；②觀察引流尿液量、形狀、顏色，告知患者術后會出現不同程度血尿，活動后稍加重，顏色逐漸變淺為正?，F象。如出現鮮紅尿液，提示出血可能，囑患者絕對臥床休息并通知醫生查看；③鼓勵患者多喝水稀釋尿液，防血凝塊堵塞尿管。若出現血塊梗阻導尿管，則更換粗大的導尿管，忌行膀胱沖洗，以免發生逆行感染；④告知患者盡量避免憋尿，以免膀胱內壓升高導致尿液反流。術后4-5天，患者尿液較清，可予以拔出導尿管。

2.3.3.2 D-J管護理：

術后留置D-J管，D-J管穿過整個輸尿管，起支撐、引流作用。①囑咐患者忌腰部劇烈活動和深蹲動作，清淡飲食保持大便通暢，勿用力排便引起腹壓增高，導致D-J管的移位；②鼓勵患者多飲水，以免導管堵塞或形成新的結石；③告知患者膀胱刺激癥并處理方法，因導管刺激膀胱粘膜，易引發膀胱刺激癥，解除患者將緊張心理；④麻醉清醒后，采用半臥位，囑咐患者定期排尿，避免膀胱過渡充盈導致尿液逆流[8，9]。

2.3.4 并發癥的預防和管理

2.3.4.1 出血

密切觀察尿液顏色、性狀及出血狀況。尿液顏色持續加深或鮮紅的患者，應及時與醫生溝通，密切監測血壓、心率等生命體征。必要時遵醫囑補充紅細胞和凝血因子，給予止血藥對癥治療[10]。

2.3.4.2 感染

術中腎實質的撕裂和尿外滲、術中高壓灌注、輸尿管逆行插入和術后引流不暢或逆流，均與術后感染密切相關[11]。術后每6小時監測體溫一次，發現體溫持續超過38.5℃，應匯報醫生行物理降溫或藥物降溫，必要時查血常規，了解感染情況、。

2.3.4.2 尿外滲

無管化經皮腎鏡術未留置腎造瘺管，無腎造瘺管的引流和創面壓迫止血作用，腎內尿液易通過造瘺口外滲。術后密切觀察傷口敷料，輕微外滲可經腹膜吸收好轉。滲出較多時會引發患者腹脹腹痛，重者導致腹膜炎。若出現敷料滲出較多，腹痛腹脹明顯，應及時匯報醫生，必要時，重新置入腎造瘺管?；颊咝g后應保持引流通暢，減輕腎盂腎內壓力，可減少尿外滲的發生[12]。

3 體會

綜上所述，相較于傳統手術，無管化因不留置腎造瘺管，術后無腎造瘺管與腎臟之間的接觸摩擦[1]，避免了因造瘺管造成的疼痛與不適。較傳統經皮腎鏡術，無管化不需拔管，且創傷較小，可縮短患者住院時間，減少病人醫療費用。此外對局麻無管化經皮腎鏡術患者實施針對性護理方案，可減少麻醉及術后并發癥腎絞痛、腎周血腫、出血、感染、尿外滲等的發生[1，14]，并提高手術效果，