國內日間手術發展進程、存在問題與對策建議

——孫 博 劉 雷 王東光

日間手術(Ambulatory Surgery)作為一種新型的診療模式，具有效率高、流程便捷、住院時間短和費用低等特點，符合人民群眾的衛生需求[1]。因此，通過研究國內日間手術的發展進程及現狀，分析亟待解決的問題，并提出相關對策建議，有助于進一步促進日間手術的開展，滿足人民群眾的就醫需求。

1 日間手術的內涵

中國日間手術合作聯盟(China Ambulatory Surgery Alliance, CASA)對日間手術的定義是，患者在1日(24小時)內入、出院完成的手術或操作。依據國內醫療環境實際狀況，對日間手術內涵還應有兩點說明：一是日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；二是特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過48小時[2]。開展日間手術的醫療機構一般具有細致的術前評估流程，更先進的手術室，經驗豐富的手術醫生和麻醉醫生，以及更完善的術后隨訪系統。日間手術目前收治患者主要來自于普外科、胃腸科、肝膽外科、血管外科、乳腺外科、耳鼻喉科、眼科等，中國日間手術合作聯盟于2016年首批推薦了甲狀腺腺瘤摘除術、經電子內鏡結腸息肉激光切除術、經尿道輸尿管鏡激光碎石取石術等56個適宜手術。隨著醫療技術不斷進步，日間手術的適用范圍還在持續擴大[3]。

2 日間手術發展進程

2.1 國外日間手術發展進程

1909年，James Nicoll報道了其在英國格拉斯哥皇家兒童醫院為近9 000名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的兒童開展日間手術的情況，揭開了國外相關研究的序幕。但受限于當時的醫療技術水平，未能大規模推廣，相關研究未引起足夠重視[4]。

1962年，在美國洛杉磯加州大學建立了第一家日間手術中心，之后其獨立的日間手術中心從1976年的67個增加至2004年4 000個[8]。從20 世紀80 年代開始，日間手術模式在歐美國家迅速發展，現已得到廣泛應用。醫院內設獨立的日間手術中心以及配置專用手術室的日間手術病房是歐洲最常見的日間手術服務模式[7]。1995年，國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)在比利時注冊[5]。IAAS的建立，代表著國外相關研究進入快速發展階段。根據IAAS統計，在過去25年中，許多國家日間手術使用率穩步上升。2014年，英格蘭日間手術占擇期手術比例達到85%，蘇格蘭為72%，威爾士50%；美國日間手術80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65 %，荷蘭在50%～55%之間，匈牙利為37%，法國從2007年的32%增加到2014年的47%[6]。

2.2 國內日間手術發展進程

我國日間手術研究起步較晚，初期開展日間手術的醫院大多是為了在現有規模下有效提高醫療效率，縮短平均住院日，在學習國際經驗的基礎上自發開展。我國香港自90年代就開始實施日間手術[9]。武漢兒童醫院從2001年開始針對兒童的4個病種實施日間手術，上海第一人民醫院從2002年開始實施日間手術，上海仁濟醫院從2005年開始開展日間手術，北京同仁醫院和四川華西醫院均從2009年10月開始實施日間手術[10]。

隨著相關研究和實踐的不斷深入，國內對于日間手術的重視程度持續提高。2012年3月，國家衛生計生委衛生發展研究中心牽頭組織上海申康醫院發展中心、四川大學華西醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、武漢市婦女兒童醫療保健中心、中南大學湘雅醫院、上海市第一人民醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等單位成立了“中國日間手術合作聯盟(CASA)”，并于2013年3月，正式向國際日間手術學會(IAAS)提交中國加入國際日間手術學會成員國的申請，于同年5月正式通過，成為第22個成員國。CASA成立以后，在IAAS的支持下，翻譯出版了《日間手術手冊》及《日間手術發展與實踐》，為中國醫療機構發展日間手術提供了重要參考。

2015年，原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》特別提出要“推行日間手術”。2015年，國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(國辦發〔2015〕38號)，也提出“在規范日間手術和中醫非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術”。2016年，原國家衛生計生委辦公廳《關于印發2016年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》中明確提出：“推行日間手術、專病門診、多學科聯合門診等模式，提高服務效率”。2016年，原國家衛生計生委辦公廳《關于做好2016-2017年度提升醫療質量相關工作的通知》中專門提到“加強日間手術質量精細化管理”。2017年1月13日，原國家衛生計生委《關于印發2017年衛生計生工作要點的通知》中也將“擴大日間手術實施范圍”納入2017年重點工作。2017年5月5日，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》，其中明確強調“組織開展三級甲等醫院日間手術試點，進一步完善和落實醫保支付和醫療服務價格政策”，將推廣日間手術納入國家醫療改革重點日程。2017年國際日間手術年會于5月8日-10日在北京國際會議中心舉辦，系國際日間手術大會自1995年以來首次在亞洲舉辦。

在國家政策的引導與支持下，國內越來越多的醫療機構加快了日間手術的實踐步伐。上海市為加強市級醫院質量和效率管理，于2006年5月開始，推薦8個專科61個病種在6家市級醫院試點，到2014年10月，已有28家市級醫院開展，開展最多的10家醫院日間手術例數已占全市市級醫院76.9%[11]。四川華西醫院率先協調醫保將門診檢查費用一并納入當日手術費用進行支付，對日間手術打包支付進行了有益探索。江蘇省2015年對老年性白內障等20個日間手術進行單病種付費。江西省也于2016年推出23個日間手術病種進行醫保支付，最高報銷比例達85%[12]。西京醫院在西北地區率先開展日間手術，并于2016年初正式運行日間手術中心，目前眼科日間手術突破1 000例，全院日間手術量達9 867例。黑龍江省于2017年在哈醫大一院建立第一個日間手術中心，計劃設立7個手術室、100張床位[13]。根據國家衛計委《2017年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》報道，截至2016年底，日間手術占擇期手術比例達11%，有396家醫療機構設置日間手術中心，較2015年增加了近300家。

目前，我國日間手術發展模式主要有兩種，即以武漢兒童醫院、四川大學華西醫院、北京同仁醫院、中南大學湘雅醫院等為代表的自主開展和以上海申康醫院發展中心為代表的政府主導。主要管理模式分為集中管理模式、分散管理模式及混合管理模式[14]。集中管理模式代表有四川大學華西醫院、中南大學湘雅醫院等，醫院設獨立的日間手術中心進行管理。分散管理模式主要是指醫院不獨立設置日間手術中心，科室分別收治，這在初期開始實施日間手術的醫療機構比較多見。混合管理模式的代表有上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、北京同仁醫院等，醫院設獨立的日間手術中心，護士長負責日常活動；手術科室也可分別收治日間手術患者，醫院設專人管理，統籌安排日間手術[15]。

3 國內日間手術運行成果

3.1 提高了手術效率

從相關報道分析看，日間手術使醫院床位資源得到了有效利用，日間手術住院天數較同期同類手術平均下降 85.9%[16]。北京同仁醫院開展日間手術1年后，14個主要開展日間手術的學科平均住院日下降2.17天。其中眼科構建老年白內障日間手術臨床路徑新模式，平均住院天數與2010年相比下降6天[17]。

3.2 降低了患者醫療費用

由于住院時間縮短，日間手術有效降低了患者住院期間護理、檢查和藥品費用[18]。上海申康醫院發展中心在調查上海6家試點醫院后發現，平均醫療總費用較以往同期下降17.51%[19]。哈醫大一院日間手術中心目前運行情況表明，日間手術降低了手術患者約40%的治療費用。同時，日間手術也可降低患者請假、陪護食宿和院內感染治療等隱性費用。

3.3 減少了院內感染

為了保障日間手術質量與安全，醫院制定了嚴格的準入評估和日常監管制度，對于日間手術術式、手術及麻醉醫生準入、手術患者選擇、手術環境管控等都有嚴格的要求[20]。同時由于減少了手術患者在院時間，可以有效降低患者的院內感染率[21]。四川大學華西醫院隨機抽取2012年日間手術中心和住院部兩類患者進行對比研究，通過對日間組患者術后28日內隨訪，顯示日間手術術后傷口感染率較低，沒有因住院時間縮短影響治療效果[22]。

3.4 調動了骨干醫務人員積極性

日間手術中心在醫療機構，特別是在三級醫院的設立，為中層和青年骨干醫務人員搭建了良好的業務訓練與展示平臺。仁濟醫院開展日間手術的醫生中，住院醫生占17.4%，主治醫生占69.8%，副高及以上職稱的醫生僅占12.8%[23]。

日間手術對速度、精準度和質量的要求使醫務人員面臨了更大挑戰，激發了骨干醫務人員的積極性和主動性。同時，各醫療機構日間手術中心在工作績效上均設立了較高權重，形成了以技術與服務水平為導向的收入構成。

4 國內日間手術存在問題

4.1 政府和社會宣傳支持力度有待加強

一方面，由于日間手術在我國起步較晚，理論研究和實踐方面還存在不足，在人民群眾中宣傳普及還不到位，部分患者對日間手術還存在疑慮，導致即使自身術種符合日間手術準入標準，仍不愿意接受日間手術[24]。另一方面，目前國內很多地區日間手術由于總體報銷比例低，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理[25]。部分地區醫保部門認為，日間手術不能隨意“開口子”，需要嚴格評估測算，如果把簡單的門診手術混進日間手術，不是節省費用，反而是浪費醫保資金。部分醫院由于醫保信息結算系統未到位，費用一時無法結算，導致已完成日間手術的患者無法按時出院[26]。

4.2 部分醫院管理水平還需提高

雖然已有大量醫療機構對日間手術進行了積極探索和實踐，但是，由于部分醫院在相關管理制度還不夠完善的情況下先行開展，導致出現若干問題[27]。有的把門診手術也當做日間手術進行統計與上報，混淆統計信息；有的沒有統一手術分配中心，讓日間手術和住院手術搶手術室；有的日間手術醫療文書沒有進行結構性優化，患者準備出院時相關病例還沒有填寫完成[28]。日間手術是一個系統性工程，手術醫生準入篩選把握是否準確，護理人員圍手術期護理水平如何，麻醉醫師麻醉評估與麻醉劑量是否準確，出入院管理是否配套順暢，都將影響到日間手術質量效果[29]。

4.3 患者術后康復未達預期

國內部分地區社區醫療水平難以承接術后的康復，日間手術后的患者只能滯留在大醫院，或是返回家中進行康復，術后康復水平取決于患者及家屬自身醫學水平。部分已完成日間手術的患者，由于患者及家屬缺乏術后并發癥的認知能力，對疼痛、感染或其他不良癥狀定性不準，導致延遲出院[30]。華西醫院曾對日間手術患者做過一次調查，結果顯示：50.4%的患者擔心如果出院后出現不適，是否能夠得到及時處理；22%的患者對沒有醫護人員照護下的康復缺乏心理準備[31]。

5 對策建議

5.1 政府和社會提供政策支持

日間手術的推廣需要政府、醫學各界和社會領域各相關部門密切配合，可將開展日間手術比較成熟的三級醫院設立為試點樣板，先通過政策傾斜強化試點建設，再通過分析總結試點經驗，落實為國家政策加以推廣，逐步改變患者和家屬陳舊觀念。同時，以國家醫保預付費制度為抓手，尤其是結合病種管理、疾病診斷分組(DRGs)等，將參保人員在門診完成的相關術前檢查費、藥品費、護理費等一并納入醫保報銷，并適當提高日間手術醫保補償比例，從經濟角度助推日間手術開展。

5.2 日間手術中心實施一體化管理

醫院應增加人力、物力和資金的投入，用于建立相對獨立的日間手術中心或日間手術病房，嚴格規范日間手術準入標準。建立日間手術入院、出院、結賬綠色通道，形成一站式服務。編制和發放各類日間手術技術規范、指南、規定和管理手冊，確保日間手術質量與安全，加強對醫生、麻醉師、護士和醫療管理者的培訓，使他們盡快掌握開展日間手術的技能，形成配合嫻熟的醫療團隊。通過標準教材以及過程和結果的數據測量來評估日間手術的質量，并將質量數據納入數據庫，通過大數據共享，形成協同發展效應，促進日間手術水平的整體提高。

5.3 為患者提供術后康復連續管理

可借助各級醫院和社區形成的“醫聯體”，構建完善的日間手術社區康復系統，讓術后康復逐漸向社區下沉。對于符合出院標準但還需要照護的患者，將資料轉回社區衛生服務機構，并定期組織社區護士專科護理培訓，由社區繼續提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和復診指導等服務，做好手術與康復的無縫對接。深入開展加速康復外科(ERAS)的研究與實踐，以基于循證醫學證據的圍手術期優化措施，減少日間手術患者的身心創傷應激，促進快速康復，提高患者手術質量。在已開展日間手術的醫療機構中，制訂配套的患者教育手冊，確保患者家屬正確理解日間手術的概念及其作用，讓患者和家屬更多地參與到術前準備和術后管理中。