拇指旋轉撕脫性離斷再植并Ⅰ期肌腱轉位

張輝，孫長勝，張玲玲，李文君，王婷婷，蘇波，錢英俊

（上海中冶醫院 手外科，上海 201900）

拇指旋轉撕脫性離斷傷是手外傷中較為嚴重的損傷，致傷機制復雜，肌腱往往由近端腱腹交界處抽出，再植難度大。2015年6月-2017年9月，對20例拇指旋轉撕脫性離斷傷急診再植并Ⅰ期肌腱轉位修復，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡22～55歲，平均35歲。右拇指12例，左拇指8例。致傷原因：電鉆絞傷11例，車床傷9例。離斷部位：指間關節8例，近節中段8例，基底部2例，掌指關節1例，掌腕關節1例。斷指屈肌腱自腱腹交界處抽出，伸肌腱由近端抽出，指神經抽出，指動脈抽出。指體遠端較完整，伴有瘀癍，缺血時間平均3 h。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉起效后上氣囊止血帶。刷洗創面，常規消毒，鋪無菌手術單。在0.1%新潔而滅液浸泡下清創，將外露失活及污染組織去除，血管神經在顯微鏡下清創，以便觀察血管內膜有無剝脫，鏡下見動靜脈情況良好。將骨折遠近端短縮0.5～1.0 cm。骨內固定：縱行固定或交叉克氏針內固定于旋前位。肌腱修復：指屈伸肌腱全部抽出時，需轉位，伸肌腱于第2掌背或腕背處取示指固有伸肌腱轉位縫合。屈肌腱于環指掌指紋處切取指淺屈肌腱，于腕橫紋處抽出，將抽出環指指淺屈肌腱轉位放置于拇長屈肌腱鞘內，采用改良Kessler法縫合并間斷鎖邊縫合。血管吻合：顯微鏡下再次清創動靜脈吻合口，11/0顯微縫合線吻合指背靜脈2～3條，靜脈未做轉位或橋接。10/0顯微縫合線吻合兩側指動脈（動脈有內膜抽出的需移植血管橋接吻合）。神經接合：顯微鏡下將兩側神經清創后接合。放松止血帶見指體通血后，無張力絲線縫合創緣，局部放置引流片，無菌敷料包扎，局部石膏托制動。

患者安返病房后，絕對臥床、抗炎、抗痙攣、抗血栓、局部烤燈等術后常規治療，觀察患指血運。

2 結果

術后20例全部成活，其中3例發生動脈危象，經探查見遠端動脈挫傷形成血栓，血管移植橋接后成活。2例指背挫傷皮膚出現部分壞死，局部換藥及植皮后創面愈合。克氏針內固定于術后6～8周拔除。后期復查隨訪，隨訪時間3～12個月，平均10個月。示、環指肌腱供區指屈伸活動正常，再植拇指屈伸指活動度可。按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定，優9例，良8例，可2例，差1例，優良率85%，對指、對掌功能可，兩點辨別覺6～10 mm。手指外觀萎縮不明顯。

3 討論

3.1 拇指旋轉撕脫性離斷傷受傷機制

拇指旋轉撕脫性離斷傷由于患者戴手套于高速旋轉的鉆頭、機床等操作造成。指體于近節近端或中段、指間關節處、掌指關節、掌腕關節處離斷，但臨床多見于近節中段及指間關節平面離斷，近節處離斷多需要肌腱轉位修復，有利于功能重建。

3.2 Ⅰ期肌腱轉位的優缺點

自1982年程國良等[1]對拇指旋轉撕脫性離斷逐步采用血管、神經、肌腱Ⅰ期移位的方法進行再植成功后，拇指撕脫離斷再植成功率逐漸提高。之后有許多學者采用多種方法進行再植，并進行指屈伸肌腱轉位及改良。王生鈺等[2]采用示指固有伸肌腱修復拇指伸肌腱，環指指淺屈肌腱修復拇指屈肌腱。張全榮等[3]采用橈側腕長伸肌腱修復拇長伸肌腱。楊波等、宋元進等[4，5]都提到部分患者采用示指固有伸肌腱修復拇長伸肌腱，部分采用橈側腕長伸肌腱修復拇長伸肌腱。周曉等[6]采用肌腱原位包埋法。拇指指屈伸肌腱Ⅰ期轉位修復手指成活后可進行功能鍛煉，縮短后續治療時間。Ⅰ期切取轉位所用示指固有伸、環指指淺屈肌腱后，由于示指指伸總肌及環指指屈深肌仍保留，并不影響示指伸指及環指屈曲功能。因為示、中指屈肌腱在協助拇指進行拿、捏、抓持物體上相對重要，力量要求相對較高，所以盡量不用示、中指，而環指指淺屈肌腱轉位比較常用。隨著顯微外科技術發展，拇指旋轉撕脫性離斷再植肌腱轉位已成定式，可見肌腱對拇指再植后功能的恢復是肯定的。如在指間關節處離斷，可直接行關節融合，不必行肌腱轉位。

3.3 血管危象的處理

急診手術時如果發現動脈大段挫傷可給予移植靜脈橋接，也可進行動脈轉位吻合。神經接合前將抽出馬尾狀神經修剪后與近端接合。進行肌腱轉位時，若再植指出現血管危象應積極處理，否則易導致轉位的肌腱失敗。出現動脈危象時需再次橋接血管，如同時伴有皮膚缺損，還應切取皮瓣移植橋接。本組有3例發生動脈危象，及時入手術室探查發現吻合血管有大段血栓形成，剪除后見因內膜挫傷形成，經移植靜脈橋接后成活。

3.4 功能鍛煉

早期開展積極的功能鍛煉，教會患者如何進行正確的主、被動鍛煉。修復后的拇指伸屈肌腱均非原有拇指肌腱，伸指時應讓患者在直視下與示指共同伸指，屈指時與環指主動做對指動作。經3～6個月的練習，患者可逐步適應伸屈拇指活動。