改良設計游離尺動脈穿支皮瓣修復手指皮膚缺損

蔡波，鄧名山，廖忠林，池征璘

（南昌曙光手足外科醫院 手外科，江西 南昌 330002）

隨著現代工業化的快速發展，由各種原因造成的手外傷也越來越多，手指皮膚軟組織的缺損在臨床上非常多見，手術方法多樣，游離皮瓣及筋膜轉移皮瓣的應用在手指創面發揮重要作用[1-3]。為追求盡快恢復組織連續性、覆蓋創面，遵循最大限度地保留功能最小損傷供區的原則，游離尺動脈穿支皮瓣可在修復手指皮膚缺損中發揮巨大作用。2016年3月-2017年3月，應用改良設計游離尺動脈穿支皮瓣修復手指皮膚缺損8例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡26～45歲。致傷原因：鋼管軋傷2例，機器沖床碾軋傷6例。手指創面皮膚軟組織均缺損，伴骨質及肌腱外露。

1.2 手術方法

患者取平臥位，手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，受區創面徹底清創，仔細止血，并分離出可供吻合的動脈及指背靜脈，根據皮膚缺損大小、形狀，在前臂尺側緣設計相應皮瓣，皮瓣面積至少大于缺損面積20%，以豌豆骨與尺骨莖突連線中點上4.0 cm穿支入皮點為關鍵點，設計2.0 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.0 cm不等的皮瓣。首先切開皮瓣前側緣皮膚，暴露尺側腕屈肌腱，在尺側腕屈肌腱與肌肉界限處切開分離肌肉與肌腱，可將肌肉切除，向橈側牽開肌腱，可明顯看到尺動脈一支粗大的穿支發出，游離血管蒂，血管蒂長度2.0～2.5 cm。游離皮瓣后緣，將皮瓣完整解剖游離后觀察皮瓣血供，于尺動脈附近結扎穿支，斷蒂，移植修復手指皮膚缺損創面，吻合血管后，觀察皮瓣血運情況。皮瓣供區均可直接拉攏縫合。

1.3 術后處理

術后按顯微外科常規治療，嚴密觀察皮瓣血運，出現血管危象及時處理。

2 結果

本組8例移植皮瓣全部成活，術后隨訪6～12個月，平均10個月。修復后患肢整體外觀及功能恢復良好，供區無瘢痕攣縮。

圖1,2 皮瓣設計

3 討論

3.1 尺動脈穿支皮瓣的應用解剖

穿支皮瓣在目前顯微外科發展中起到非常重要的作用，是目前皮瓣發展的主要趨勢，因其不損傷肢體主要動脈而廣受推廣[4]。尺動脈腕上皮支血管為直接皮支[5]。它在腕上距離豌豆骨（3.73±0.56）cm，自尺動脈發出，其血管蒂長度為（1.24±0.24）cm，再恒定地縱向分為上行支和下行支。上行支為皮瓣的營養血管，沿豌豆骨與肱骨內上髁連線方向向前臂近側延伸。尺動脈上行支有2條伴行靜脈，其口徑為（1.51±0.24）mm，伴行靜脈回流至尺靜脈，前臂貴要靜脈也位于此皮瓣的軸心線上，故此皮瓣有深淺兩套靜脈回流系統[6，7]。穿支血管管徑和指背動靜脈管徑相近，非常利于吻合。皮瓣的感覺支配主要為前臂內側皮神經，切取接合后恢復良好的感覺功能，符合穿支皮瓣要求，而且符合穿支皮瓣的特點：可預測和恒定的血供；至少一個以上的較大穿支血管；足夠的血管蒂長度。尺動脈穿支動脈的伴行靜脈通常管徑與指背靜脈管徑相近，吻合難度低，故尺動脈穿支皮瓣是理想的手指創面修復皮瓣。

3.2 本術式的優缺點

尺動脈穿支皮瓣優點：⑴該皮瓣來源于尺動脈主干穿支，屬直接穿支，不需要犧牲前臂主要血管，對手部血運無影響。⑵該皮瓣血管蒂恒定，變異小，切取容易，即使出現變異，仍能順利切取。⑶可攜帶前臂內側皮神經分支，重建皮瓣感覺，恢復較好的感覺功能。⑷皮瓣供區隱蔽，相對于島狀皮瓣來說，對供區創傷小，完全符合“受區修復重建好，供區創面損失小”的皮瓣移植原則[8]。⑸手術安全，對供區損傷小，手術可Ⅰ期完成。⑹相對于手部以外的帶蒂、游離皮瓣來說，該皮瓣厚薄適中，質地良好。

缺點：⑴皮瓣設計偏腕尺側，長期伏案工作者容易因瘢痕摩擦產生不適感。⑵皮瓣血管蒂相對較短，游離有限，且血管口徑細，對術者的顯微外科技術要求高。⑶皮瓣切取面積過小，對手術操作難度大，且術前及術中必須確定血管穿支才能切取，對術者要求高。⑷如皮瓣切取面積過大，皮瓣供區可發生切口增生性瘢痕，影響美觀。

3.3 手術注意事項

⑴前臂尺動脈皮瓣的軸心線是尺動脈走行線，而前臂尺動脈腕上皮支皮瓣的軸心線卻并不在此線上，在切取時我們發現，尺動脈穿支血管在出動脈主干是向后走行1.5～2.0 cm才入皮膚，所以采用以豌豆骨與尺骨莖突連線中點上4.0 cm穿支入皮點為關鍵點，以此為中心進行皮瓣切取修復手指創面，皮瓣切取更準確。當然，在術前進行周密的設計，有條件者盡可能用彩色多普勒進行皮瓣皮支定位，提高皮瓣設計的精確度。⑵在尋找尺動脈腕上支時，暴露尺側腕屈肌腱，將肌肉與肌腱結合處縱行切開，可直接暴露尺動脈腕上支，并且更容易解剖，觀察其方向、粗細及分支情況。⑶顯露尺動脈腕上支時，向橈側牽拉尺側腕屈肌需輕柔，以免造成皮支血管損傷。⑷尺動脈腕上皮支皮瓣包含前臂內側皮神經，逆行轉位后與受區皮神經接合，可使皮瓣恢復良好感覺。⑸皮瓣切取可隨動脈走向進行設計，但在手指修復方面，盡量暴露1～2條的貴要靜脈與皮瓣的聯系，可以增加靜脈回流。