以指固有動脈為蒂的手指側方皮瓣結合甲床擴大術修復手指遠端組織缺損

田勝，劉振利，宿曉雷，高艷紅，張寧，趙建勇

（1.滄州市河間沙河橋中心衛生院 骨科，河北 滄州 062452；2.河北滄州中西醫結合醫院 手外科，河北 滄州 061001）

甲半月以遠的橫斷性手指指端組織缺損是手外科常見病，其修復方法較多，但均有皮瓣外形欠佳或需多次手術等諸多缺點。2015年6月-2016年12月，我們應用以指固有動脈為蒂的手指側方皮瓣結合甲床擴大術修復手指遠端組織缺損132例，獲得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男79例，女 53例；年齡17～56歲，平均32歲。機器絞傷48例，壓砸傷39例，切割傷45例，損傷部位全部位于末節甲半月以遠。其中拇指19例，示指53例，中指37例，環指14例，小指9例。缺損面積：2.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×1.0 cm，受傷時間為2～6 h，平均3.5 h。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉后，常規消毒，上止血帶，清創并確定皮膚缺損面積，設計包含同側指固有動脈的手指側方皮瓣。⑴皮瓣設計：皮瓣設計成三角形，三角形底部為掌側創緣或掌側創緣近端，三角形尖端一般不超過近指間關節掌側橫紋，三角形一邊不超過指側正中線，另一邊自三角形尖端斜向指端創緣。⑵皮瓣切取：沿三角形尖端向指根部設計切取“Z”形切口，暴露并保護指固有動脈及神經束，分離切斷結扎指固有動脈沿途分支；沿三角形皮瓣兩側切開，直至屈肌腱腱周組織淺層，注意保護進入皮瓣的神經血管束，完全切下皮瓣，使其成為僅神經血管束與近端相連的島狀皮瓣。松止血帶，觀察皮瓣血循環情況。⑶推進皮瓣修復手指遠端皮膚缺損：生理鹽水沖洗傷口，電凝徹底止血，根據創面情況修整皮瓣，向遠端推進皮瓣，先將三角形皮瓣遠端與創面遠端縫合，再向近端依次縫合，132例供區均能直接縫和。⑷甲床擴大：切除約3.0 mm甲上皮，保留甲根反折部，將甲根反折部與甲上皮創緣縫合。

術后常規預防感染、活血治療，烤燈照射，術后第3日指導患者行指主動屈伸訓練，術后2周拆線。

2 結果

術后132例皮瓣全部成活，隨訪119例，失訪13例，隨訪時間6～12個月。皮瓣感覺S4，皮瓣顏色質地與健指無明顯差異，不臃腫，無色素沉著，指間關節活動無異常。指甲生長良好，略短于健側，甲上皮略厚于健側，外形滿意（圖1-3）。

3 討論

目前治療手指指端組織缺損的手術方法較多，取得了不同的臨床效果。其中常見的治療方法有殘端修整、“V-Y”皮瓣、逆行指動脈皮瓣、指背神經營養皮瓣等一次性手術皮瓣[1-4]；此外還有鄰指皮瓣、魚際皮瓣（交胸、交臂、交腹）等需二次手術的皮瓣。但這些手術存在著手指固定時間長、影響功能、皮瓣臃腫外形欠佳、皮瓣需二次手術斷蒂、皮瓣感覺及耐磨恢復較差等諸多問題[5]。Littler(1955年）首次報道這種以指固有動脈為軸心血管，以指總動脈為蒂轉移修復指端組織缺損的方法，皮瓣內攜帶指固有神經，皮瓣供區隱蔽，且多能Ⅰ期縫合，皮瓣圓鈍，外形與指端相似，感覺恢復與正常手指無差別，術后可獲得良好的外觀和功能[6]。指甲是手指遠端重要的附屬結構，起著保護指端組織、輔助捏持及持物作用，是維持手指重要功能及美觀的組織結構，甲半月以遠組織缺損，殘余指甲較小，影響手指功能及外觀[7]。甲床擴大術是通過切除部分甲上皮組織，使甲根裸露擴大甲床組織外露部分來實現的甲床擴大，國人甲根平均長度為2.0～4.0 mm，我們通過切除3.0 mm左右的甲上皮，保留甲根反折部并與甲上皮創面縫合的方法，擴大甲床，改善指端的外形。

圖1，2 術前創面

圖3 術后情況

本術式優點：⑴此皮瓣帶有知名血管神經束，屬生理性皮瓣，皮瓣血循環良好，不需抗凝及擴血管藥物，患者住院費用較低。⑵皮瓣不臃腫無色素沉著。⑶血管神經束位置恒定解剖容易。⑷皮瓣外形為長三角形，供區可直接縫合，不需游離植皮，簡化手術過程。缺點：如果指端缺損較多，皮瓣修復后有時顯得不夠飽滿。

術中注意事項：⑴為確保皮瓣靜脈回流，術中解剖血管神經蒂時，血管神經不應分離，而應攜帶寬約0.5 cm以上的筋膜組織。⑵顯露血管神經束后，應行Allen試驗，以防止指缺血壞死。⑶手術時盡量做到微創，不要損傷指屈肌腱腱鞘及指固有神經的背側分支。⑷術中游離指動脈時，對兩側指固有動脈的交通支認真電凝止血，防止術后傷口內血腫形成，瘢痕增多而影響手指屈伸功能。⑸指動脈皮瓣的推進距離一般不超過1.5 cm，如果推進距離過長，可能影響皮瓣血循環，遇此情況，可改用其他方法進行修復。⑹如果拇指遠端缺損較多，則選擇游離尺側血管神經束，皮瓣推進距離應較長。