改良掌板成形術治療急性近側指間關節背側脫位

安偉，趙玲瓏，于學軍，向勝濤，鄭文

（兵器工業521醫院 手外二科，陜西 西安 710065）

近側指間關節韌帶損傷是手部最常見的損傷，損傷程度輕者可致單純的韌帶拉傷或關節絞索，重可骨折脫位[1]。而關節脫位又是關節損傷后最常見的臨床表現，如果治療不及時或治療不當，晚期可發生近側指間關節長期疼痛、腫脹，甚至屈曲攣縮等嚴重并發癥[2]。2011年9月-2015年9月，我們利用改良掌板成形術治療近側指間關節背側脫位8例8指，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例8指，男6例2指，女2例2指；年齡16～60歲，平均38歲。其中開放性脫位5指，閉合性脫位3指，均為Ⅲ度關節不穩，關節難以復位或復位后仍存在關節不穩。其中合并中節指骨基底撕脫骨折6指，但骨折均為粉碎性或骨折塊較小，無法采用克氏針或螺釘內固定。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，取近側指間關節掌側“Z”形切口，注意保護雙側神經血管束，切開部分腱鞘組織，牽開屈肌腱，背側位暴露近指間關節后，對于合并中節指骨撕脫骨折病例，去除碎骨塊，在中節指骨基底關節面掌側緣的缺損部位開一個與指骨長軸垂直的槽，分離掌板與副側副韌帶的止點處，游離掌板，使掌板前移與中節指骨掌側基底密切接觸，用3/0普理靈線在掌板外側緣進行“壘球”樣縫合，可維持其外形不變。用1.0 mm克氏針分別在中節指骨基底兩側鉆孔，在中節背側近端縱行切開約1.5 cm切口，用針頭將兩條普理靈線帶至背側三角韌帶下方，將兩縫線拉緊，使掌板緊貼遠斷端，在三角韌帶下方打結，掌側將兩側側副韌帶用4/0普理靈線與掌板縫合，可增加掌板遠端寬度；保持指間關節復位，用克氏針固定近側指間關節于屈曲20°～30°位。術后3周拔除克氏針及去除石膏托，換為背側阻擋石膏板固定，行屈曲功能訓煉，6周開始屈伸功能訓煉。

圖1 術中切口設計

圖2 暴露斷裂的掌板

圖3 編制縫合掌板

圖4 編織線由骨道經背側穿出

圖5 術后掌側外觀

圖6 術后背側外觀

圖7 術前側位片

圖8 術后側位片

2 結果

術后經3個月～3年隨訪，平均9個月，患指經功能訓煉后，近側指間關節屈曲78°～100°(平均83.5°)，伸直 0°～15°(平均 6.56°)。8 例術后均無靜息痛，主被動活動良好，但4例出現關節腫大，根據中華醫學會手外科上肢部分功能評定試用標準，傷指綜合評定優5例，良3例。

3 討論

近側指間關節為鉸鏈關節，活動范圍為110°，由中節指骨基底及近節指骨頭組成，它的穩定性由骨關節、側副韌帶及掌板組成，側副韌帶及掌板形成的復合體是維持近側指間關節穩定的關鍵結構[3]。掌板起自近節指骨骨膜，止于中節指骨基底的掌側唇，在此部位與側副韌帶止點匯合。固有側副韌帶止于中節指骨基底掌側1/3，而副側副韌帶則止于掌板。由于掌板及側副韌帶止于中節指骨基底掌側的30%～40%，當骨折脫位累及超過中節指骨基底掌側關節30%～40%以上，即使復位，亦為不穩定骨折[4]。當暴力較重，單純脫位存在掌板撕脫合并側副韌帶損傷時，因完全失去穩定結構，移位關節不穩。

近側指間關節韌帶損傷是手部最常見的損傷，且大部分損傷為過伸性損傷，從而導致指間關節背側脫位。在單純性背側脫位中，側副韌帶保持完整，掌板由中節指骨撕脫，指間關節脫位常合并中節指骨基底撕脫骨折[5]。對于近側指間關節脫位掌板損傷治療，國內學者意見不一，除少數難復位性關節背側脫位、開放性損傷、合并撕脫骨折者外，多主張保守治療，采取近側指間關節15°～20°位外固定約3周[6]，故有關早期手術治療的病例報道甚少[7]。保守治療對未合并副韌帶和側副韌帶損傷的單純掌板損傷當然有效，然而因早期治療不及時所造成的晚期嚴重的近側指間關節屈曲僵硬的病例并不少見。新鮮損傷時，關節局部血腫機化及韌帶攣縮不明顯，及時進行韌帶及掌板的修復可以獲得很好的治療效果。對陳舊性損傷患者，由于掌板攣縮明顯，指間關節屈曲畸形，主動及被動伸直均受限。此時手術即使切斷掌板，關節活動度的恢復也不太理想[8]。所以，在損傷初期及時作出正確診斷，及時修復相應的結構，對于關節功能的恢復非常重要[9]。

我們采用改良掌板成形術治療急性近側指間關節背側脫位的手術方法可避免在背側“紐扣”襯墊上打結而出現的背側皮膚壞死及手指腫脹，手術創傷小，不破壞近指間關節的伸屈肌腱，減少關節的粘連。術后3周去除支具及克氏針，利于早期功能鍛煉，并能最大程度地恢復患者近指間關節的功能。

在應用改良掌板成形術治療急性近側指間關節背側脫位的手術方法中需注意以下幾個問題：⑴在近側指間關節掌側作“Z”形切口，以充分暴露指間關節；⑵用克氏針由掌側向背側鉆骨道時，兩克氏針應向中線傾斜，背側經三角韌帶下穿出，以免影響側腱束；⑶掌板固定后將掌板遠端邊緣與側副韌帶縫合，維持掌板寬度；⑷用克氏針固定近側指間關節時，應在透視下確認近側指間關節的解剖位置；⑸取出內固定及解除外固定后及早行康復功能訓煉；⑹告知患者術后可能存在關節長時間腫脹及關節肥大。