前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣的臨床研究進(jìn)展

葛華平，苗平，王瑞，張艷軍

（中國(guó)人民解放軍第464醫(yī)院 手足顯微外科，天津 300381）

自Nakayama等[1]首次建立動(dòng)脈化靜脈皮瓣模型成功以來(lái)，因前臂皮膚薄，皮膚質(zhì)地與手部相近，靜脈網(wǎng)豐富，可提供皮瓣供區(qū)多，皮瓣切取層次淺，不需深部解剖，皮瓣隨意性大、不犧牲主干動(dòng)脈，可設(shè)計(jì)成不同形狀及類(lèi)型的皮瓣滿(mǎn)足手部復(fù)雜損傷的修復(fù)要求等優(yōu)點(diǎn)，受到很多顯微外科醫(yī)生的青睞[2-4]。但前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，皮瓣成活機(jī)制不明確，皮瓣具有血供不穩(wěn)定、皮瓣成活率及成活后質(zhì)量不高等缺點(diǎn)，限制了前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣在臨床工作中更為廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)，隨著對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活機(jī)制的基礎(chǔ)研究不斷深入，通過(guò)對(duì)前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣經(jīng)典術(shù)式進(jìn)行一些改進(jìn)，提高了皮瓣成活率，改善了皮瓣成活質(zhì)量，擴(kuò)大了皮瓣的應(yīng)用范圍。本文嘗試對(duì)前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣近年來(lái)的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

1 動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活機(jī)制的再認(rèn)識(shí)

Hussmann[5]對(duì)成活的動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行組織學(xué)觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)皮瓣各層組織及附屬結(jié)構(gòu)均無(wú)異常改變，也未發(fā)現(xiàn)肌纖維的增多、內(nèi)彈力膜形成等動(dòng)脈血管組織結(jié)構(gòu)特征，認(rèn)為靜脈網(wǎng)動(dòng)脈是屬于生物學(xué)或血液動(dòng)力學(xué)上概念，靜脈在組織學(xué)上也不會(huì)發(fā)生向動(dòng)脈結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象，后期新生血管長(zhǎng)入才是皮瓣能夠成活的重要原因。研究同時(shí)表明低灌注可促進(jìn)動(dòng)脈化靜脈皮瓣的毛細(xì)血管長(zhǎng)入。動(dòng)脈化靜脈皮瓣內(nèi)進(jìn)入、輸出血管的壓力梯度在皮瓣成活機(jī)制中起到至關(guān)重要的作用，適當(dāng)?shù)膲毫μ荻仁潜ＷC血液內(nèi)灌注皮瓣進(jìn)行微循環(huán)過(guò)程的動(dòng)力所在，這被認(rèn)為是目前為止動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活的關(guān)鍵因素[6，7]。

2 關(guān)于前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣分型、前臂靜脈皮瓣解剖分區(qū)的研究

Lam等[8]利用動(dòng)脈化靜脈皮瓣中輸入動(dòng)脈及輸出靜脈的相互關(guān)系，將動(dòng)脈化靜脈皮瓣分為Ⅱ型、Y型、H型、入型、Ⅰ型，并以此為分類(lèi)依據(jù)，對(duì)22例動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行觀(guān)察（平均為2.3 cm×4.5 cm，最大為3.5 cm×7.5 cm）。觀(guān)察結(jié)果：皮瓣移植術(shù)后瘀血發(fā)生率Ⅰ型最高，Ⅱ型、H型最低，Y型、入型次之，作者建議首選Ⅱ型、H型靜脈皮瓣進(jìn)行移植。

陳祿等[9]根據(jù)前臂淺靜脈解剖特點(diǎn)，自前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)向尺側(cè)將前臂皮膚均分為3×4、共12個(gè)區(qū)，在新鮮成人上肢標(biāo)本上，經(jīng)頭靜脈及腋靜脈進(jìn)行藍(lán)色填充劑逆行灌注，觀(guān)察分區(qū)內(nèi)靜脈干走行及屬支、皮膚屬支的數(shù)量、直徑，發(fā)現(xiàn)第 2，3，5，6，8，9 區(qū)靜脈主干相互交通較多。尤其是在前臂正中靜脈出現(xiàn)時(shí)，多為Y型、入型，而兩個(gè)Y型靜脈就可以構(gòu)成一個(gè)H型皮瓣，將H型皮瓣中靜脈交通支予以結(jié)扎，便可以改為Ⅱ型皮瓣。根據(jù)前臂淺靜脈解剖特點(diǎn)進(jìn)行分區(qū)，對(duì)前臂靜脈皮瓣成功切取、提高皮瓣移植術(shù)后成功率有指導(dǎo)意義。

3 動(dòng)脈化靜脈皮瓣內(nèi)靜脈瓣膜對(duì)皮瓣成活的影響

靜脈瓣膜的生理功能是防止血液逆流，靜脈瓣膜廣泛存在于前臂各淺靜脈管腔。經(jīng)典動(dòng)脈化靜脈皮瓣中的靜脈均是采用順靜脈瓣膜進(jìn)行吻合，目的是克服靜脈瓣膜對(duì)動(dòng)脈血液流動(dòng)時(shí)阻力，提高血管通暢率。但是皮瓣術(shù)后常發(fā)生皮瓣靜脈瘀血、腫脹甚至壞死，基于此，很多顯微外科工作者針對(duì)靜脈瓣膜對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活的影響開(kāi)展了相關(guān)的基礎(chǔ)性研究[10-12]。

李瑞華等[13]對(duì)日本大耳白兔進(jìn)行動(dòng)脈化靜脈皮瓣逆靜脈瓣膜和順靜脈瓣膜兩種灌注方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明：逆靜脈瓣膜20例皮瓣中，完全成活16例，而順靜脈瓣膜20例中完全成活6例。研究同時(shí)表明不論是順靜脈瓣膜供血還是逆靜脈瓣膜供血，血流量均足以營(yíng)養(yǎng)皮瓣。逆靜脈瓣膜皮瓣早期血液循環(huán)特點(diǎn)是供血阻力高、血流量低、回流阻力低、皮瓣瘀血輕。而順靜脈瓣膜皮瓣早期血液循環(huán)特點(diǎn)是供血阻力低、血流量高、回流阻力高。作者認(rèn)為建立合適的供血與回流比例是提高動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活率的關(guān)鍵因素。

謝振榮等[14]則認(rèn)為動(dòng)脈化靜脈皮瓣的靜脈不論是逆靜脈瓣膜或順靜脈瓣膜，其灌注方式都是逆靜脈瓣膜的流動(dòng)方式，而逆靜脈瓣膜動(dòng)脈化靜脈可減少超量供血，有利于皮瓣成活，建議用于動(dòng)脈化靜脈皮瓣的靜脈移植時(shí)不宜倒置。

4 改良術(shù)式提高了動(dòng)脈化靜脈皮瓣的成活率及成活質(zhì)量

針對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣移植術(shù)后會(huì)出現(xiàn)瘀血、腫脹，成活率不高，皮瓣成活后皮下組織存在纖維化等問(wèn)題，為了提高動(dòng)脈化靜脈皮瓣移植術(shù)后成功率以及成活質(zhì)量，有些學(xué)者在臨床工作中對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行一些手術(shù)方式改良，收到了不錯(cuò)的效果。

劉學(xué)貴等[15]在切取同側(cè)前臂雙干靜脈皮瓣時(shí)，在兩靜脈干之間行開(kāi)溝處理，切開(kāi)脂肪組織深至真皮下血管網(wǎng)，切斷結(jié)扎所有交通支，保證真皮下血管網(wǎng)完整，然后再進(jìn)行移植。由于控制動(dòng)脈化靜脈皮瓣的超供血現(xiàn)象以及動(dòng)靜脈短路問(wèn)題，減輕了皮瓣靜脈瘀血及腫脹發(fā)生率。

劉春利等[16]觀(guān)察發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈化后靜脈壁所受的壓力要高于正常2.5～3.3倍，靜脈內(nèi)的高壓力會(huì)造成小靜脈管壁內(nèi)膜受損、破裂、出血、增生，加之高氧損傷，從而造成皮瓣反應(yīng)重、壞死。為減輕動(dòng)脈化靜脈皮瓣內(nèi)小靜脈的高血壓及高氧損害，Pittet等[17]主張小口徑靜脈作動(dòng)脈化的靜脈，盡量用口徑較粗的靜脈或多根靜脈作為回流的靜脈。

以上研究表明，通過(guò)控制動(dòng)脈化靜脈進(jìn)入皮瓣內(nèi)的屬支數(shù)量、直徑可以減輕皮瓣瘀血，同時(shí)增加皮瓣內(nèi)靜脈回流，提高動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活率。

5 利用前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指復(fù)雜損傷

伍美藝等[18]以前臂掌長(zhǎng)肌腱走行方向?yàn)橹行妮S線(xiàn)，選擇有兩條相對(duì)平行靜脈的部位設(shè)計(jì)皮瓣，將攜帶有掌長(zhǎng)肌腱的靜脈皮瓣游離后，在顯微鏡下將皮瓣脂肪清除，并結(jié)扎切斷兩條靜脈主干間的交通支，保護(hù)肌腱周?chē)芫W(wǎng)及皮瓣真皮下血管網(wǎng)，將制好的皮瓣移植修復(fù)同時(shí)存在肌腱、皮膚軟組織缺損的手部創(chuàng)面。由于掌長(zhǎng)肌腱攜帶有營(yíng)養(yǎng)血管，利于縮短肌腱愈合時(shí)間，改善肌腱愈合質(zhì)量，減輕肌腱粘連程度。

對(duì)于同時(shí)存在皮膚、血管缺損的復(fù)雜性斷指，鄭大偉等[19]采用Flow-through前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，Ⅰ期同時(shí)修復(fù)皮膚、血管缺損，避免斷指過(guò)度短縮。具體手術(shù)方式是利用靜脈皮瓣中動(dòng)脈化靜脈順靜脈瓣膜方向橋接修復(fù)指動(dòng)脈缺損，切斷流入靜脈與流出靜脈干之間的交通支，充分利用皮瓣中靜脈網(wǎng)，盡可能多重建遠(yuǎn)斷端指體、皮瓣的靜脈回流通道。結(jié)果15例斷指均成活，皮瓣完全成活14例，1例皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。

李程科等[20]采用游離一蒂多葉動(dòng)脈化靜脈皮瓣順行移植修復(fù)手部的多創(chuàng)面。手術(shù)方法是選用一條靜脈主干貫穿多個(gè)皮瓣的部位，設(shè)計(jì)不同相連的皮瓣，每個(gè)皮瓣要確保有動(dòng)脈流入及靜脈回流，動(dòng)脈化靜脈總蒂采用靜脈不反轉(zhuǎn)的方式與受區(qū)動(dòng)脈吻合，各皮瓣的回流靜脈與受區(qū)靜脈順血流方向進(jìn)行吻合。動(dòng)、靜脈之比為1∶1或1∶2。皮瓣間血管軟組織通過(guò)皮下隧道或切開(kāi)的方式聯(lián)通。結(jié)果術(shù)后29例游離移植的61個(gè)皮瓣中，58個(gè)皮瓣完全成活，3個(gè)皮瓣部分壞死。

總之，前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣具有切取簡(jiǎn)單，供區(qū)破壞小，形式多樣，隨意性大，可塑性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。在進(jìn)一步明確動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活機(jī)制，通過(guò)技術(shù)手段改進(jìn)、控制動(dòng)脈化靜脈皮瓣的超供血、動(dòng)靜脈短路、靜脈血壓高、回流壓力大等問(wèn)題，明確皮瓣可安全切取面積，提高皮瓣成活率及成活質(zhì)量后，前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣在修復(fù)手指部位同時(shí)存在皮膚、肌腱、血管缺損的復(fù)雜性損傷，具有廣闊的應(yīng)用前景。