指動脈皮瓣修復指端缺損的療效觀察

宗寶憲，朱綱領，邢向衛

（許昌市立醫院 骨一科，河南 許昌 461000）

指端損傷是指發生在末節粗隆平面以遠的損傷[1]，手指掌側皮膚因皮膚較厚，且有脂肪墊，皮膚與指骨間有垂直纖維、骨、皮韌帶等結構，使其移動性很小，從而完成手的抓、捏、握功能，這是指端皮膚的獨特結構。指端是生活、生產中與外界接觸最頻繁的部位，故受傷造成軟組織缺損、骨外露的發生率明顯高于其他部位。指端損傷性質復雜，損傷后不易直接縫合，臨床上修復方法亦較多[2]，每種方法各有利弊及適應性，技術也有難易。2005年作者通過對96例106指指動脈皮瓣修復后的臨床效果觀察，認為利用指動脈皮瓣修復指端缺損與其他方法比較有其獨特的優越性，適于推廣應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例106指，男66例72指，女30例34指；年齡22～56歲，平均37歲。受傷原因：機器擠挫傷78例81指，切割傷13例19指，爆炸傷5例6指。其中拇指10指，示指42指，中指27指，環指16指，小指11指。創面面積：0.5 cm×0.8 cm～1.0 cm×2.0 cm，單純掌側皮膚軟組織缺損76指，合并甲床少部分缺損30指，創面均伴有指骨或肌腱外露。

1.2 手術方法

常規指根部神經阻滯麻醉，消毒，鋪巾。指根部橡皮條捆扎止血，將創面失活、污染的組織完全清創一遍，用手術刀片將暴露指骨表面削除一層，清創干凈后如有骨折，可將骨折先行固定，創面周圍挫裂皮膚予以縫合，放松止血帶止血后，根據創面大小及形狀，在傷指非優勢側（拇、示指尺側，小指橈側），沿指固有動脈走行，設計以指固有動脈為軸型血管的帶蒂逆行島狀皮瓣。在指動脈兩側切開皮膚，沿指屈肌腱腱鞘表面向中央“會師”，將皮瓣兩側完全游離，分離指固有神經，觀察患指遠端及皮瓣血運好，從近端切斷指動脈，并結扎兩斷端，將皮瓣旋轉180°，覆蓋指端創面，并疏松縫合。供皮區予拉攏縫合以縮小創面，本組病例縫合后供皮區創面寬度均小于1.0 cm，均未行游離植皮。術后常規行抗感染、擴張血管、改善微循環治療，半月后指端創面及供皮區均同期愈合。

2 結果

本組病例均得到隨訪，時間6～18個月，平均12個月，除6指皮瓣邊緣有少許壞死，經換藥治療后Ⅱ期愈合外，余皮瓣全部成活。本組所有指端缺損經皮瓣修復后初期均有外形不佳、感覺功能差、供皮區指體稍細，隨訪觀察3～6個月后，外形明顯改觀，1年后再隨訪外形基本接近正常。兩點辨別覺達4～6 mm，抓、捏功能接近正常。無皮膚潰瘍出現，皮膚顏色接近正常，其中有4指術后出現瘢痕攣縮，屈曲狀畸形，影響功能，患者不滿意，2指經過瘢痕切除糾正后外形及功能改善。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，對指端皮膚軟組織缺損的修復方法也提出了更高的要求，不僅是創面的簡單覆蓋，而且對指端的外形，功能的修復更加重視。臨床上指端缺損修復的方法較多[3-5]，常見有：⑴游離皮片移植：僅適用于沒有骨、肌腱外露軟組織床較好的創面，修復后指腹外形差，不耐磨，感覺功能差。⑵掌側推進皮瓣：僅適用于創面小于0.5 cm以內的小創面，易發生關節屈曲畸形。⑶鄰指皮瓣[6]：皮瓣薄，修復后指腹外形差，感覺功能恢復不理想，且供皮區需要游離植皮，需再次手術斷蒂。⑷腹部、交臂皮瓣：感覺功能差，皮膚不耐磨，易出現皮膚潰瘍，需多次整形，二次手術斷蒂。⑸指背筋膜皮瓣[7]：手術難度大，壞死風險高。⑹指動脈島狀皮瓣[9]：首先指掌側皮膚與指端皮膚結構完全一樣，皮膚厚，有脂肪墊，有垂直纖維。對恢復指端指腹外形及抓、捏功能有獨特的優勢，感覺功能經3～6個月恢復，效果滿意。且該手術技術難度小，游離皮瓣時不需游離指固有動脈，手術一次完成，供皮區拉攏縫合后基本不需游離植皮，完全能同期愈合，這是作者推崇此方法的主要原因。

本手術關鍵點：⑴在切斷指動脈近端前需行鉗夾試驗以了解指體另一側指動脈及皮瓣血運情況。⑵縫合供皮區創口及指端創面時，需遺留較大縫隙，不必嚴密縫合，否則影響手指及皮瓣血運。

本組有15指在皮瓣切取時連同指固有動脈、固有神經一同切斷，轉移至指端，在一年內的多次隨訪中，無患者對感覺的恢復提出不滿意見。

該皮瓣的不足之處是需要犧牲一條指固有動脈，對側指固有動脈如有損傷，則不適合使用該手術方式。