經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)的護(hù)理配合

張 園，屈曉玲，潘 敏*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430030）

隨著超聲，CT等影像學(xué)診斷水平的不斷提高，腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率不斷增加。臨床研究認(rèn)為，當(dāng)囊腫直徑＞5 cm，伴或不伴有腰脹等臨床癥狀時(shí)即需要外科干預(yù)。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺抽吸及硬化治療安全、費(fèi)用低，但復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%以上[1]。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)療效確切，但相對(duì)費(fèi)用高。激光是一種新型的手術(shù)激光，具有汽化切割速度快，止血效果好，穿透力小等特點(diǎn)[2]。我院對(duì)59例單純腎囊腫患者行銩激光經(jīng)皮腎鏡腎囊腫去頂術(shù)，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無(wú)任何并發(fā)癥，效果滿意。現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月～2016年8月我院收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單純腎囊腫的患者59例作為研究對(duì)象，均經(jīng)同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者已簽署知情同意書(shū)，其中，男36例，女23例，年齡35～64歲，平均46.2歲。所有患者經(jīng)泌尿系B超及增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查明確診斷為單純腎囊腫。囊腫位于上極11例，中極22例，下極20例，腎盂旁6例。囊腫偏腹側(cè)11例，背側(cè)48例。合并同側(cè)腎結(jié)石患者4例。囊腫平均直徑6.3 cm，結(jié)石平均表面積5.7 cm2。Bosniak分級(jí)：I級(jí)52例，II級(jí)7例。41例患者因腰脹或隱痛就診，18例患者體檢發(fā)現(xiàn)。既往3例患者施行同側(cè)腎囊腫手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

59例患者全部施行椎管內(nèi)麻醉或椎旁麻醉。手術(shù)方法如下：（1）單純腎囊腫患者取俯臥位，B超引導(dǎo)下，經(jīng)皮腎穿刺針穿至囊腫內(nèi)，留置導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張，建立F26-F28通道，置入9.8 F輸尿管鏡，導(dǎo)絲留在囊壁內(nèi)，直視下將通道退至囊壁外，利用鏡體及水壓作用對(duì)囊壁與周?chē)I周脂肪進(jìn)行充分游離，大部分囊壁塌陷后，異物鉗鉗夾囊腫壁至擴(kuò)張鞘內(nèi)，直視下用鈥激光或銩激光切除囊腫壁送病檢，囊腔內(nèi)放置引流管1～2天后拔除。（2）腎盂旁囊腫預(yù)先留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，更換俯臥位，B超引導(dǎo)穿刺至囊腫內(nèi)，留置導(dǎo)絲并建立F24通道，置入輸尿管鏡，預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管推注美蘭，直視下判斷與腎盂相鄰的囊壁，激光切開(kāi)以明確，進(jìn)一步切除周?chē)冶跀U(kuò)大范圍，進(jìn)入腎盂雙J管一端置于囊腫內(nèi)進(jìn)行持續(xù)內(nèi)引流，經(jīng)囊腔至腎盂放引流管10～14天后拔除。（3）囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石，方法同常規(guī)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，穿刺路徑盡可能選擇通過(guò)囊腫進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，結(jié)石處理后利用上述方式行囊腫去頂術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前患者準(zhǔn)備

術(shù)前一天到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者病情，心理狀態(tài),各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果等。與患者及其家屬耐心交流，介紹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)中的情況，認(rèn)真回答患者的各種疑問(wèn)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除患者緊張焦慮恐懼心理，幫助患者以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.2 巡回護(hù)士配合

（1）術(shù)前做好手術(shù)室的清潔衛(wèi)生和物品準(zhǔn)備工作，調(diào)節(jié)室溫22℃～24℃，濕度40%～60%，檢查電源，顯示器，攝像系統(tǒng)，冷光源，灌注泵，vela XL激光機(jī)及手術(shù)床性能是否完好。（2）迎接患者，仔細(xì)查對(duì)患者床號(hào)，姓名，性別，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，術(shù)前用藥，術(shù)前進(jìn)食水情況，藥物過(guò)敏試驗(yàn)以及檢查結(jié)果是否齊全。（3）建立靜脈通道，保持輸液通暢，注意輸液速度。（4）配合麻醉，監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦發(fā)生異常情況及時(shí)告訴醫(yī)生，并采取有效的措施，以確保手術(shù)安全。（5）擺放體位，患者取俯臥位，在患者腰腹部墊一特制的長(zhǎng)方形海綿墊，確保患者腎區(qū)隆起，于患者胸前置一海綿枕，囑患者自然將頭偏向一側(cè)，雙手置于枕頭兩側(cè)，并于膝下墊軟枕，固定雙膝，同時(shí)注意胸腹部受壓情況，避免患者體位改變而引發(fā)各種意外。（6）正確配合使用儀器，將激光系統(tǒng)腳踏開(kāi)關(guān)放在術(shù)者一側(cè)，打開(kāi)主電源開(kāi)關(guān)，將應(yīng)用光纖垂直輕輕的連接到光纖接口，打開(kāi)鑰匙開(kāi)關(guān)，待機(jī)器自檢完成后遵醫(yī)囑選擇作用的深度和功率，調(diào)節(jié)指示光的強(qiáng)度，分別連接攝像系統(tǒng)及沖洗裝置。（7）熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，配合手術(shù)，密切注意患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程。（8）妥善保管術(shù)中手術(shù)標(biāo)本。

2.3 設(shè)備及器械的使用與維護(hù)

關(guān)于激光的選擇，我中心常用銩激光（連續(xù)波模式功率40～50 W）或鈥激光（功率60～70 W）進(jìn)行囊壁切除，銩激光切割效率較高，而鈥激光可兼顧碎石和切割兩種特性。應(yīng)熟練掌握設(shè)備及器械的性能，原理，使用及維護(hù)方法。正確調(diào)節(jié)各種儀器的參數(shù)。

2.3.1 激光系統(tǒng)的使用和維護(hù)

激光系統(tǒng)為精密儀器，應(yīng)妥善維護(hù)，在運(yùn)行期間切勿使用移動(dòng)電話。心臟起搏器置入者不能靠近。移動(dòng)該設(shè)備時(shí)至少2人，不能將設(shè)備抬起，不使屏幕著力，以免屏幕破裂。激光系統(tǒng)使用后用濕布和干凈的液體皮膚消毒劑清潔設(shè)備表面，加蓋防塵罩3。并定期檢測(cè)功率。

2.3.2 應(yīng)用光纖的使用與維護(hù)

應(yīng)用光纖為非一次性使用，每次使用時(shí)間不超過(guò)150 min，以降低污染的風(fēng)險(xiǎn)。不可過(guò)度彎曲或扭結(jié)，最小彎曲半徑為5～10 cm，防止折斷。應(yīng)用光纖使用后應(yīng)清潔和低溫滅菌。

2.3.3 器械的清洗滅菌與保養(yǎng)

內(nèi)窺鏡及工作手件精細(xì)，昂貴，使用后清洗保養(yǎng)工作尤為重要。我院對(duì)器械設(shè)備嚴(yán)格按操作規(guī)程處理。器械將各部分拆卸，按初洗，酶洗，超聲洗，高壓水槍沖洗，高壓氣槍徹底吹干的程序處置后裝入專用盒。各種導(dǎo)線用軟布清洗后吹干，繞成直徑＞16 cm的圓圈裝入低溫紙袋中，不可扭曲折疊受壓。鏡頭用專用的擦鏡紙檫洗干凈后裝入低溫紙袋中。鏡頭，各種導(dǎo)線，器械均采用過(guò)氧化氫等離子低溫滅菌器滅菌。滅菌徹底，安全可靠并定期檢查保養(yǎng)。

3 討 論

伴隨腹腔鏡在泌尿外科的普及，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)公認(rèn)對(duì)患者創(chuàng)傷小、療效確切，術(shù)后恢復(fù)較快，已成為治療有手術(shù)指征的單純腎囊腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”方式[3]。但在提倡手術(shù)更微創(chuàng)化，快速康復(fù)外科等理念的當(dāng)前，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)也顯現(xiàn)出一定的不足，如三孔不夠微創(chuàng)，腔鏡器械及全身麻醉加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)同時(shí)，延緩患者康復(fù)時(shí)間等。基于此，我科在前期大量的臨床工作基礎(chǔ)上，探索出一種創(chuàng)新的腎囊腫處理方式，稱為經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)。經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)治療經(jīng)過(guò)篩選的單純腎（腎盂旁）囊腫方法簡(jiǎn)便，不需特殊器械，易于推廣。不僅具有安全、有效、更微創(chuàng)等特點(diǎn)，且在排除患者的其他疾病外此手術(shù)可在連硬膜外麻醉下進(jìn)行，更大程度上避免了全身麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，降低術(shù)后住院天數(shù)，加速患者快速康復(fù)[5]。激光經(jīng)皮輸尿管鏡腎囊腫去頂術(shù)對(duì)腹腔干擾小，極少發(fā)生腹腔臟器損傷，腸麻痹及腹腔感染等并發(fā)癥。患者創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。有望成為更優(yōu)的臨床治療腎囊腫的手術(shù)方式。

激光作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于治療儀器和手術(shù)器械的要求非常高，需要護(hù)士有高度的責(zé)任心和相當(dāng)?shù)募?xì)心程度。熟練掌握其結(jié)構(gòu)，使用方法，參數(shù)設(shè)置和維護(hù)保養(yǎng)是保證良好手術(shù)配合的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。術(shù)前充分的心理準(zhǔn)備，術(shù)中密切的手術(shù)配合，及時(shí)處理各種并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]Efesoy O,Tek M, Bozlu M,et al.Comparison of single-session aspiration and ethanol sclerotherapy with laparoscopic de-roofing in the management of symptomatic simple renal cysts[J].Turkish journal of urology.2015,41(1):14-19.

[2]Bach T,Herrmann TR,Ganzer R,et al.RevoLix vaporesection of the prostate:initial results of 54 pa-tients with a 1-year follow-up.World J Urol,2007,25(3):257-262.

[3]潘愛(ài)紅,屈曉玲.銩激光前列腺汽化剜除術(shù)治療前列腺增生的護(hù)理配合[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2014,6(5):411-413.

[4]Rubenstein SC,Hulbert JC,Pharand D,et al.Laparoscopic ablation of symptomatic renal cysts[J]. The Journal of urology.1993,150(4):1103-1106.

[5]Liu Y,Yu X,Sun X,et al.Paravertebral block for surgical anesthesia of percutaneous nephrolithotomy:Care-compliant 3 case reports [J].Medicine (Baltimore).2016,95(28):e4156.