1例老年透析患者并發因低鉀致惡性室性心律失常的護理

湯丹風

（丹陽市人民醫院血液凈化中心，江蘇 鎮江 212300）

鉀是生命活動中必須的電解質之一，當血清鉀低于3.5 mmol/L時稱為低鉀血癥。隨著高齡、糖尿病腎病及合并各種并發癥的血液透析患者不斷增加，低鉀血癥的發生率也逐漸上升[2]。因此，快速、準確判斷低鉀導致的惡性室性心律失常，并及時給予有效搶救和護理是至關重要的。2016年07月28日筆者所在科室成功搶救1例在血液透析過程中因低鉀致惡性室性心律失常患者，現將搶救及護理總結如下。

1 臨床資料

患者，女性，67歲，已婚，因“納差乏力2年余，血液透析2周”于2016-07-02收住入院?；颊?015年03月在常州第二人民醫院診斷“慢性腎功能不全（尿毒癥期）、糖尿病腎病”。于2015-05-13來我院行腹膜透析，每日超濾量在700 mL左右，尿量在500～600 ml/d?；颊?周前出現胸悶、氣喘，拒絕行腹膜透析，在我院行深靜脈臨時置管，并予規律透析。于2016-07-04行右頸內靜脈長期置管，繼續予規律透析?；颊咴?型糖尿病、高血壓病、冠心病史，心功能III級?；颊哂?016-07-28 17：30來我科行血液透析，神志清，精神可，測BP136/76 mmHg，P86次/min，遵醫囑行血液透析，低分子肝素鈣3000u抗凝，預脫2.5 kg，透析時間3.5 h?；颊咄肝?8：15時出現口唇發紺，鼾式呼吸，呼之不應，血壓測不出，立即呼叫醫生，同時快速回血，兩路輸液，雙鼻腔吸氧，流量6 L/min，心電監護，示心室顫動?；颊唠S之出現呼吸、心跳微弱，立即給予電擊除顫，簡易呼吸氣囊輔助呼吸，心肺復蘇，遵醫囑腎上腺素靜脈推注，并予多巴胺靜脈泵維持。急查電解質示：血鉀：2.91 mmol/L，超敏肌鈣蛋白0.160 ng/mL，遵醫囑予補鉀治療。經復蘇患者恢復竇性心律和自主呼吸，測血壓67/48 mmHg。其后與上次搶救結束僅相隔不到3 min和7 min時又出現兩次室顫，均因護士及早發現，積極搶救，均復蘇成功。繼續予多巴胺緩慢滴入，并使用冰帽保護患者腦組織，對癥治療。病情平穩，轉入ICU繼續予補鉀，抗感染及維持各臟器功能等對癥支持治療，7天后病情穩定出院。一個月后復診，患者無頭暈、頭疼，記憶力和智力同前，精神狀態良好，血鉀為3.7 mmol/L,現繼續在我科行規律血透，至今未再發生室顫。

2 護 理

2.1 心肺腦復蘇過程中的密切配合

護士在巡視過程中，患者出現意識喪失，呼吸、心跳異常時，立即搶救患者，各項急救操作爭分奪秒，同時分工合理至關重要。第1名施救者吸氧及開放靜脈通路，第2名施救者開始胸外心臟按壓，第3名使用簡易呼吸氣囊進行輔助呼吸，第4名設置好除顫器。發生室顫時，立即行非同步直流電除顫。在除顫準備好之前，先胸外心臟按壓[3]。護士與醫生、麻醉師的緊密配合，實施快速有效的胸外按壓。按壓時胸骨下限深度5～6 cm，頻率100～120次/min，同時每次按壓后胸廓充分回彈，按壓間隙雙手離開患者胸壁，30次按壓后2次人工呼吸，每次呼吸超過1 s，每次均使胸部隆起。遵醫囑正確用藥，觀察用藥后反應?；颊哳^部戴冰帽進行腦復蘇，以減少腦組織的灌流及腦細胞的耗氧量。該患者出現室顫時，立即行電擊除顫，胸外按壓，呼吸支持，保證了腦組織灌注的連續性，早期冰帽的使用也減輕了腦細胞的損傷，均為搶救成功創造了有利的條件。

2.2 密切觀察病情變化，及早識別

患者因牙齒松動、脫落，咀嚼功能降低，進食量少、飲食單一，鉀攝入減少，同時伴隨慢性疾病，心功能只有III級，心臟耐受力差，高齡，反應力差，輕度低鉀血癥不容易被發現或被原發病掩蓋。目前常用的透析液中鉀離子的濃度2.0～2.5 mmol/L，這種則會加重低鉀血癥，甚至導致嚴重的后果。對于該患者實行專人護理，作為重點巡視對象，持續心電監護，密切觀察心電圖波形，觀察心率、心律、血壓、神志、意識等變化，認真傾聽患者主訴。床邊配備急救設備、藥物，一旦發生室顫，立即進行非同步直流電除顫。

2.3 血液透析?？谱o理

（1）透析前加強患者的評估，包括心理、飲食、一般情況、導管通暢性等，做好誘導期和維持性透析的護理。根據患者病情制定個性化透析方案。（2）遵醫囑檢測血鉀濃度，及時調整透析液濃度，糾正低鉀血癥。該患者血鉀監測均在3.0～4.0之間，平均3.32 mmol/L，后期使用的透析液鉀離子濃度均為3.0 mmol/L。（3）做好導管的護理，嚴格無菌操作，保持局部干燥清潔，定時更換敷料，防止感染，指導患者做好居家護理。（4）透析過程中嚴密觀察患者病情變化及機器運轉情況，及時準確記錄各項客觀指標，出現異常及時處理。（5）積極治療原發病及各種并發癥，正確合理用藥。

2.4 飲食護理

患者牙齒缺損較多，咀嚼功能降低，食欲欠佳，患者長期以米糊、粥為主，鉀的攝入未能達到機體需要量，又因透析過程中鉀的流失，致使患者出現了較為嚴重的低鉀癥狀。指導患者適當進食含鉀量高的食物，如土豆、香蕉、牛奶、橘子、蛋、奶等。鼓勵患者少食多餐，同時改進烹調方式等措施提高患者的食欲。

2.5 加強基礎護理，防止并發癥及意外傷害

指導患者臥床休息，做好基礎護理，保持患者清潔舒適，床鋪干燥整潔，排除各種有害因素對機體的侵襲，保證治療護理的安全。限制探視，減少不良刺激。

給予吸氧，防止心腦等重要器官缺氧。血液透析結束，指導患者先在床上被動運動，按三部起床法逐漸下床活動，避免體位性低血壓的發生。

2.6 心理護理

患者由于需長期血透導致緊張、恐懼，此次發病更加重了患者及家屬的緊張、焦慮不安心理，護士主動講解治療和護理的目的，取得患者及家屬的理解和信任，告知其發病原因，預防措施，日常護理，耐心向患者講解，取得配合，共同參與，使其自我心理排解的能力得到進一步的強化。

3 討 論

在維持性血液透析患者中因低鉀導致的惡性室性心律失常的發病率逐年增加，其中老年患者發生率明顯高于其他年齡段，采取積極有效的搶救，周密細致的護理，患者受到的創傷就越小，我們必須具備明銳的觀察能力，較高的搶救意識和搶救水平，做到有條不紊，分秒必爭，密切配合，分工明確。通過此次搶救，體現早發現，早除顫，早復蘇的重要性。同時對于該患者日后護理，我們仍需做到密切觀察病情變化，及時發現心電圖異常波形，采取積極有效措施。加強基礎護理，防止并發癥及意外傷害。經過密切監測病情變化，及時處理低鉀血癥引起的惡心室性心律失常，保證透析順利進行，使患者轉危為安。

參考文獻

[1]郭繼鴻,胡大一.中國心律學[M].北京:人民衛生出版社,2009:215-219.

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