1例急性下壁心梗并發交感風暴的搶救和護理

張 敏，馬亞平，羅 斐

（西安航天總醫院，陜西 西安 710000）

交感風暴又稱心臟電風暴，是指24h內自發2次或2次以上的室性心動過速或心室顫動，可引起嚴重血流動力學障礙，需要立即電復律或電除顫等救治的急性危重性癥候群。心肌梗死后容易誘發心室顫動，AMI后心室顫動發生率4.2%[1]。急性心肌梗死是導致心臟電風暴發作的常見原因，其發病急，也是心源性猝死的重要原因。我科室成功救治一例急性下壁心梗并發交感風暴的患者。現將搶救配合及護理報道如下。

1 病例介紹

患者，男，45歲，以“持續性胸悶痛2小時”入院。行心電圖提示：急性下壁心肌梗死。入院查體：心率70次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg，神志清楚，心律齊。入住CCU 5 min后心電監測示：頻發室早,隨之心電監護提示室性心動過速、室顫，患者意識喪失，伴四肢抽搐，立即給予心肺復蘇術，雙向直流電200 J電除顫，靜推胺碘酮，繼續給予電除顫、持續胸外心臟按壓，胺碘酮600 mg入液靜滴，納洛酮靜推，并予利多卡因入液靜滴，搶救6分鐘后患者意識逐漸轉清，胸痛仍未緩解，簽署同意書后立即給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）18 mg靜推，間隔30 min后再次給予18 mg靜推。溶栓中再次出現意識不清、室顫，考慮急性心梗并發心臟電風暴，予以電除顫多次、持續心肺復蘇，使用納洛酮、抗心律失常藥物及碳酸氫鈉、地西泮等。入院30 min后患者神志清，自主呼吸良好，呼吸22次/min，心電監測示：竇性心律，心率70次/min，律齊，血壓120/70 mmHg。自訴胸痛癥狀緩解，心電圖示抬高ST段回落至基線，考慮溶栓再通。上述搶救過程心肺復蘇2次，電除顫共計30余次，應用各種搶救藥物十余種。患者搶救成功，于三天后轉出CCU，第11天出院，出院后隨訪，未再發生心律失常及其他不適。

2 護 理

2.1 搶救準備

為了嚴密觀察患者病情變化，將患者安置于CCU。責任護士迅速準備好床位，監護，吸氧用物及急救藥品、物品等，通知醫生及配班護士做好接診準備。

2.2 病情觀察

迅速給予心電監測，觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。通過簡潔問話掌握患者主訴，了解病情。嚴密觀察心律變化。心臟電風暴的特點是反復發作的室顫和或室速，及早發現及時搶救關鍵，故需要臨床護士對可能發生的情況有預見性。需專人守護。

2.3 搶救配合

患者發生室顫，立即啟動科室急救系統，成立急救程序化小組,護士長及科室主任負責統一指揮搶救工作。

2.3.1 人員分工

由護士長或高年資護士負責搶救指揮，并負責觀察病情，記錄搶救過程及用藥等；責任護士負責執行醫生下達的醫囑，為患者實施各項治療及護理；機動護士負責搶救中抽吸藥物、核對、準備用物等。人員分工需明確，搶救中緊密配合。

2.3.2 物品管理

搶救中因儀器較多，物品按方位放置：搶救車置于床尾，除顫儀置于床單位右側，治療車放于床單位左側。各種儀器的放置需做到取用及操作方便、快捷。

2.3.3 護理配合

立即給予高流量面罩吸氧，建立三路靜脈通路。AMI患者在搶救過程中用藥復雜，建議使用兩路靜脈留置針，操作快捷方便。患者突發意識不清，抽搐，為防止患者牙關緊閉咬傷舌頭，給予使用牙墊，保持呼吸道通暢。及時進行留置導尿，準確記錄尿量，為病情變化提供依據。

2.4 心臟電除顫

在電風暴發作時，盡快電除顫是恢復血流動力的首要措施，發生室顫時電擊越早預后越好，每延遲1 min，復蘇的成功率將下7%～10%。[2]所以在除顫時爭分奪秒非常重要。發現心室顫動，立即將患者平臥，暴露病人胸部，將導電膏均勻涂抹于電極板上，選擇能量，充電，將電極板放置于胸骨右緣第2肋間和心尖部，除顫電極板需與皮膚緊密貼合。放電前提示周圍人離開床邊，操作者避免與床周圍接觸，給予雙向波電除顫并配合胸外心臟按壓，除顫后觀察心律變化。除顫后注意皮膚有無灼傷及皮下有無出血等并發癥。此患者在搶救過程中共計除顫30余次，皮膚無灼傷及出血。

2.5 用藥護理

在搶救中應嚴格執行搶救制度。本例中使用利多卡因及胺碘酮，用藥過程中需嚴密觀察患者心律、心率及血壓變化，使用輸液泵控制速度。使用胺碘酮時應嚴密觀察有無心動過緩，傳導阻滯及低血壓等；靜滴時注意有無靜脈炎及藥液外滲等。在使用溶栓藥物時，需單獨建立一條靜脈通路，使用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）時需嚴格按照要求靜推3 min。使用過程中嚴密觀有無出血傾向；及時觀察有無再灌注心律失常。搶救時使用多種藥物，注意有無配伍禁忌。

2.6 基礎護理

搶救成功后，悉心做好基礎護理可減少患者的各種身體不適，也能夠減少電風暴的發作，保持病房安靜，床鋪整潔，各項護理操作集中進行，動作輕柔；患者應絕對臥床；監護電極片每日更換；做好面部、口腔、尿道口及足部清潔護理。及時詢問患者有無腹脹及大便情況，必要時遵醫囑使用通便藥物，防止大便用力誘發電風暴。患者飲食需清淡易消化，根據醫生治療飲食項目，向家屬發放食譜及注意事項，提高患者及家屬飲食依從性。

2.7 心理護理

患者因搶救及突發嚴重的病情變化，導致患者產生恐懼、焦慮、緊張、不安等不利于病情恢復的負性情緒。由于患者病情來勢迅猛，搶救時的痛苦經歷和緊張氣氛，以及病情發作產生的瀕死感，嚴重影響治療效果及日后生存質量，如不能及時調控和疏導，可造成機體持續應激狀態，使交感神經繼續過度興奮，促進交感風暴的發作[3]。面對患者情況我們采取以下措施：1、搶救初步成功后，遵醫囑給予地西泮肌肉注射，緩解焦慮，保證充足睡眠降低心肌耗氧；2、護理人員及時主動詢問患者需求，24 h專人守護。3、家屬探視時做好解釋工作，避免探視過程中情緒激動；4、病情好轉后，可為患者每日播放2次輕音樂，30 min/次。

3 討 論

急性心梗是心內科的急危重癥，并發交感風暴的患者更是兇險異常。急性下壁心肌梗死易出現緩慢型心律失常，而并發心室電風暴者臨床上比較少見。去除病因及誘因是及時終止和預防風暴再發的基礎。[4]在搶救中醫護緊密配合及具備完善的搶救設備至關重要。其中，護理人員在搶救中承擔著重要角色，除了有嫻熟的護理技能以外，還需保持清醒的頭腦及敏銳的觀察能力，對可能發生的潛在變化要有預見性，針對性的實施護理操作；還需熟練掌握搶救技能及疾病相關知識，搶救過程中，要做好忙而不亂，分工協作；注重病情觀察、基礎護理及心理護理。搶救結束后，小組進行總結，確認搶救成果，改善不足，使得搶救工作持續改進，不斷提高。

參考文獻

[1]郭繼鴻,胡大一.中國心律學[M].北京人民衛生出版社2010:59-64.

[2]常 麗.2例心臟電風暴患者的救治護理體會[J].河南中醫,2009,29(7)721-722.

[3]宋蘭英.1例瓣膜置換術后電風暴的搶救與護理[J].護理研究,2008,22,(7A):1782-1783.

[4]王 靜,顏 瓊,王 霞,等.心肌梗死急診冠脈介入術中并發電風暴的搶救與護理[J].護士進修雜志,2010,25(6):548-550.