經(jīng)皮下椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護理

高志祥

（山西省大同市第五人民醫(yī)院骨二科，山西 大同 037000）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變以后在外力作用下，纖維環(huán)部分或部分破裂，單獨或者連同髓核軟骨經(jīng)板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。2013年7月～2017年10月我院為100例腰椎間盤突出癥患者實施經(jīng)皮下椎間孔鏡下行髓核摘除術(shù)，術(shù)前經(jīng)過耐心細致的心理護理及個性化的健康教育，正確的體位訓練；術(shù)后科學系統(tǒng)的專科護理及康復(fù)功能訓練指導(dǎo)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年7月～2017年10月收治的腰椎間盤突出癥患者100例，其中男65例，女35例；年齡43～80歲，平均年齡61歲；L3-L4 30例，L4-L5 60例，L5-S1 10例。均經(jīng)過正規(guī)保守治療1年以上，如牽引，理療，臥床休息，局部封閉療法，服用消炎止痛藥療效欠佳。患者主訴腰痛25例，腰痛伴一側(cè)肢體痛75例。入院后，查80例患者皮膚感覺減退，90例患者有直腿抬高試驗陽性，典型的腰腿痛伴有下肢痛，神經(jīng)損傷。術(shù)前行腰椎正側(cè)位X片、CT、MRI，影像學診斷明確。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者情況采取俯臥位或側(cè)臥位實施手術(shù)，選擇后側(cè)路手術(shù)，體表定位后局部利多卡因浸潤麻醉，在C型臂X線透視下置入導(dǎo)針，使導(dǎo)針針尖位于突出椎間盤部位，插入導(dǎo)絲至椎間盤固定，定位穿刺點，在穿刺點切開皮膚約8 mm，皮下組織置入擴張管，逐漸擴張后插入套管，沿套管置入椎間孔鏡，見椎間盤后方突出神經(jīng)根充血水腫，以髓核鉗徹底摘除突出的髓核組織，減壓徹底后見硬膜囊級神經(jīng)根撥動正常，沖洗術(shù)野，徹底止血，縫合傷口。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理。入院后護士熱情接待患者，向患者主動自我介紹，講解病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，消除患者陌生感，同時向患者介紹同種手術(shù)成功的病例。腰椎間盤突出癥腰腿痛發(fā)病時間長，反復(fù)發(fā)作，嚴重時會影響病人的生活。絕大多數(shù)患者對傳統(tǒng)開放手術(shù)摘除突出和病損的椎間盤效果明確，對微創(chuàng)手術(shù)的原理，安全性和效果不了解，缺乏相關(guān)的知識，容易導(dǎo)致其對手術(shù)存在疑慮并產(chǎn)生恐懼心理。術(shù)前責任護士應(yīng)積極做好患者和家屬的心理護理，真誠熱情地與患者和家屬進行溝通交流，以圖片、視頻等形式，介紹手術(shù)的麻醉方式、手術(shù)方法及術(shù)前、術(shù)后的注意事項，做好心理疏導(dǎo)，消除患者的顧慮。還可以請手術(shù)成功的患者講體會，使其對手術(shù)充滿信心。還應(yīng)向患者講解此手術(shù)在局麻下進行，患者在清醒的狀態(tài)下進行手術(shù)，手術(shù)切口疤痕小，恢復(fù)快，療效顯著等優(yōu)點，使患者能夠積極主動配合醫(yī)護人員的治療和護理。

2.1.2 腰腿疼痛的護理。腰椎間盤突出癥所致腰腿痛是最常見癥狀，疾病發(fā)作時，患者疼痛較重，需臥床休息，從而影響患者的學習、工作和生活，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前疼痛已成為體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[1]。所以護士應(yīng)耐心認真傾聽患者對疼痛的反應(yīng)，觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時間，詢問既往史及用藥史。根據(jù)評估內(nèi)容，做出疼痛評分，并記錄在護理記錄單上，做好交接班，每班記錄疼痛評分，及時指導(dǎo)患者采取減輕疼痛的措施，盡可能為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境。幫助并指導(dǎo)患者應(yīng)用分散療法，如看書、看電視、聽音樂，做好分散患者注意力，做深呼吸，也可以采用穴位按摩，耳穴壓豆等緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液加地佐辛15 mg以20滴/min進行止痛，或者口服塞來昔布25 mg，洛芬待因30 mg緩解疼痛。術(shù)前100例患者疼痛無明顯減輕，只有暫時的緩解。

2.1.3 術(shù)前體位訓練。術(shù)前指導(dǎo)患者進行床上排便訓練，軸線翻身，對于老年人，指導(dǎo)協(xié)助患者手術(shù)體位耐受訓練，即協(xié)助患者進行俯臥位下腰部延伸訓練，取俯臥位，雙手向后，逐漸增加，直至能持續(xù)俯臥1 h。

2.1.4 術(shù)前準備。協(xié)助患者完善各項檢查，如血常規(guī)、生化全項功能、心電圖等相關(guān)檢查。女性患者要避開月經(jīng)期，并為患者做好皮膚清潔，備皮范圍上至肩胛下至背后下棘，兩側(cè)過腋中線。術(shù)前6 h禁食，4 h禁飲水。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%生理鹽水注射液內(nèi)加抗生素，術(shù)前詳細了解患者的病情和心理狀態(tài)，評估患者的需求，針對性地給予個性化的心理指導(dǎo)，取得患者的信任，消除焦慮，抑郁心理。男性患者術(shù)前戒煙、戒酒，做好呼吸道護理，注意保暖，防止感冒。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理。術(shù)后將患者平臥在硬板床上，遵醫(yī)囑給生命體征監(jiān)測Q1h，低流量吸氧2～3 L/min，給予抗炎、止血、脫水等藥物。護士及時詢問患者感覺和運動情況，觀察腰腿病變改善情況，患肢疼痛及麻木有無改變，保持引流管通暢，防止扭曲。囑患者臥床休息4～6 h，每2 h協(xié)助患者軸線翻身1次，防止脊柱扭曲，防止滑脫，保持脊柱穩(wěn)定性。應(yīng)以仰臥位或側(cè)臥位為宜，側(cè)臥時，背部可以墊1個軟枕，兩膝之間墊1個軟枕，以減輕對坐骨神經(jīng)的壓迫。保持床單元整潔干燥，無雜屑，密切觀察針孔有無滲血，滲液，保持針孔敷料清潔干燥，如有污染及時更換。如出現(xiàn)疼痛加重，雙下肢感覺運動障礙，及時告知醫(yī)師，并協(xié)助處理。

2.2.2 飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者科學飲食，根據(jù)患者飲食習慣，指導(dǎo)合理膳食，提高手術(shù)耐受性。給患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉，雞蛋，多飲水，多食新鮮蔬菜水果，預(yù)防便秘，以防用力排便使腹壓增大致手術(shù)部位疼痛。

2.2.3 康復(fù)訓練。術(shù)后6 h患者可佩戴腰圍下床活動，慢慢行走，行走時間不宜過長，避免劇烈運動及腰部扭轉(zhuǎn)屈曲活動等，可以保護脊柱和促進纖維環(huán)順利愈合[2]，術(shù)后12 h指導(dǎo)患者在床上做壓腿抬高運動，防止神經(jīng)根粘連，運動范圍由小到大，逐漸增加次數(shù)，同時指導(dǎo)患者進行腰背肌鍛煉，增強腰背肌的力量和脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后6 h可做踝關(guān)節(jié)，雙下肢膝關(guān)節(jié)屈伸運動，由被動到主動，3～5次/d；2～3分/d。

2.3 出院指導(dǎo)

經(jīng)皮下椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者，一般術(shù)后4～5天就可以出院。出院后囑患者繼續(xù)平臥硬板床3周，平時注意體位端正，3～6個月避免腰部負重，不得從事長期彎腰或長時間蹲著的工作或活動，也不宜長時間坐著，一年內(nèi)避免體力勞動，不要久坐急轉(zhuǎn)身，不做上身下屈及左右過度扭曲活動，繼續(xù)加強腰背肌功能鍛煉，必要時佩戴合適的腰圍，以增加腰部力量，增強脊柱穩(wěn)定性，同時注意雙膝的保暖，鍛煉應(yīng)循序漸進。為防止骨質(zhì)疏松，可多攝入一些含鈣的食物，指導(dǎo)患者控制體重。3個月后定期復(fù)查，如出現(xiàn)活動感覺異常，應(yīng)隨時就診，以免延誤病情。

3 結(jié) 果

100例腰椎間盤突出癥經(jīng)皮下行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)患者6個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)，優(yōu)75例，良20例，中5例，優(yōu)良率95%。

4 討 論

隨著居民生活水平的提高，腰椎間盤突出癥的發(fā)生率也逐漸增加，治療由原來的傳統(tǒng)開刀手術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)，所以要求有高質(zhì)量技術(shù)的醫(yī)療水平，以及相適應(yīng)的圍手術(shù)期護理。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，傳統(tǒng)的腰椎開放手術(shù)，一般術(shù)后至少2～3天才可以下床活動，且術(shù)后3～4周內(nèi)絕大多數(shù)時間都應(yīng)臥床休息；而椎間孔鏡手術(shù)對腰椎穩(wěn)定性破壞極小，一般建議術(shù)后當晚就可以戴腰圍下床活動，且手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，出血少，減少入路相關(guān)損傷，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮下椎間孔鏡是治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)手術(shù)，其借助于天然解剖間隙建立微創(chuàng)工作通道，內(nèi)鏡下摘除突出的間盤，對腰椎結(jié)構(gòu)及軟織破壞極小，術(shù)后恢復(fù)快，被稱為真正意義上的“脊柱微創(chuàng)手術(shù)”[3]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)近幾年發(fā)展迅速，治療單純的腰椎間盤突出癥優(yōu)勢明顯，手術(shù)在水介質(zhì)下操作，出血少，在直視下摘除突出的間盤，國內(nèi)外報道本技術(shù)的臨床優(yōu)良率達到85%以上[4]。此手術(shù)術(shù)后仍有部分患者癥狀無緩解或一段時間后復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)，文獻報道腰椎間盤突出癥再手術(shù)約為4%～15%，也有學者將其歸結(jié)為下腰部手術(shù)失敗癥[5]。微創(chuàng)技術(shù)是醫(yī)療技術(shù)不斷進步的標志，是一套標準化的治療模式與治療程序，以循征醫(yī)學的證據(jù)指南為指導(dǎo)來促進治療疾病，達到降低成本，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意。護理技術(shù)也應(yīng)不斷提高，完善護理理念，在圍手術(shù)期護理中，術(shù)前心理護理尤為重要[6]。圍手術(shù)期的護理直接影響患者的治療，術(shù)前心理護理能增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者對手術(shù)的恐懼，術(shù)后早期功能鍛煉，可促進血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。及時與患者溝通交流，通過心理干預(yù)，使患者在短時間內(nèi)消除了住院后心理上的壓力，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。PELD是真正的微創(chuàng)手術(shù)，是一種新型有效的治療方法，護理是其成功的重要保障。

[1] 史曉艷.疼痛護理的研究進展[J].護理實踐與研究,2007,4(1):11-12.

[2] 張西峰,王 巖,肖嵩華.內(nèi)鏡下行不同入路治療L5-S1椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(4):34-35.

[3] 李開南,何智勇,汪學軍.微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的中期療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(3):187-193.

[4] 李大剛,蘇培基,陳世忠,等.經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡治療椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志,2013,19(12):1119-1121.

[5] 袁智銳,王 鋒,龍耀武,等.單側(cè)肌間隙入路TLIF手術(shù)治療腰椎間盤髓核摘除術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].實用骨科雜志,2015,21(5):438-441.

[6] 李梅香,王傳升,馬振武.心理干預(yù)對腰間盤突出介入治療患者心理狀況的影響[J].中國健康心理學雜志,2005,13(3):194-196.