俯臥位通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征機械通氣中的觀察應用

陳錦秀，易君麗*

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒童重癥醫學科,湖北 武漢 430030）

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)多發于早產兒，主要由肺表面活性物質缺乏引起，臨床表現為出生后不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭，以肺泡上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。機械通氣是NRDS患兒搶救治療的重要措施，而呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP ）是機械通氣的常見并發癥，傳統預防機械通氣患兒合并VAP的體位是患兒常規取仰臥位，抬高床頭，患兒正常肺組織后背側的肺泡密度大，心臟及縱膈對后背側肺泡的重力壓迫，使肺前側的肺泡比后背側更容易擴張，尤其當機械通氣患兒長時間處于仰臥位時，在重力作用下背側肺不張的組織較多，造成肺內分流；胸前側肺泡過度通氣，通氣/血流比例明顯異常[1]。俯臥位通氣（prone position ventilation,PPV）可以降低肺的過度通氣，提高肺泡的再擴張和肺內壓力和血流的平均分布，可有效緩解嚴重低氧血癥，從而防止機械通氣導致的肺損傷的發生[2]。本文通過臨床觀察頭低足高PPV和仰臥位通氣對NRDS患兒機械通氣護理效果的影響，以期為臨床進一步探討NRDS患兒行機械通氣時選擇有效的護理體位提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2017年6月收治在我院新生兒重癥監護病房的NRDS患兒220例。均給與常頻呼吸機通氣48h以上，呼吸機模式為同步間歇正壓通氣，所有患兒家屬都簽署了知情同意書。患兒有骨折或畸形，急性出血，血流動力學不穩定或不能耐受俯臥位排除。按入院時間順序間隔分為觀察組和對照組各110例。兩組患兒在性別、日齡、出生體重、機械通氣前血氣指標、呼吸動力學參數比較差異均無統計學意義（均p＞0.05），說明兩組資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

兩組NRDS患兒在機械通氣的同時均予以鎮靜鎮痛、抗感染、營養支持、維持水電解質、酸堿平衡和防止各種并發癥等對癥支持治療。患兒均采用經口行氣管插管，行常頻機械通氣，機械通氣期間，每2h改變體位一次。觀察組給與頭低足高PPV與其他體位交替機械通氣，即俯臥位-仰臥位-俯臥位-左/右側臥位-俯臥位-右/左側臥位，盡可能延長頭低足高PPV總的通氣時間，行PPV期間，注意保持患兒頭偏向一側，頸部無扭曲，雙上肢保持肘部略彎曲自然放置于頭部或身體兩側，處功能位置，患兒雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免胸腹部受壓而影響呼吸，根據病變位置調整頭低足高傾斜的角度，角度10°～20°之間，角度較大時需經常查看患兒體位是否異位，確保PPV整個過程各類管路通暢；注意觀察有無皮膚受壓、顏面及眼結膜充血水腫、患兒是否舒適等。對照組行常規仰臥位與側臥位交替機械通氣，不給與PPV。

1.2.2 評價方法

①觀察指標：兩組患兒均每小時記錄生命體征，每日監測血常規，定時復查血氣分析，機械通氣3d后及1周后復查胸片觀察肺部情況。②記錄兩組患兒機械通氣前，后1d、3d血氣分析指標(動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。③比較兩組患兒機械通氣總時間、PICU住院時間、VAP發生率。

1.2.3 VAP的診斷標準：

有創機械通氣48h以上，撤機拔管后48h以內的患兒具備以下2項或2項以上表現考慮，由PICU的臨床醫生診斷并上報，院感染科專職人員進行審核和確診。

1.2.4 統計學方法

采用 SPSS 20.0 版本(IBM SPSS Statistics 20.0.0)統計處理數據，計量資料經正態性檢驗，正態分布計量資料以 ±s形式記錄，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數形式記錄，組間比較采用x2檢驗，以p＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

觀察組患兒的動脈血氣各項值與對照組相比，在機械通氣后1d、3d、5d的各項指標均改善明顯，兩組差異有意義(p＜0.05)；觀察組患兒的胸部X線改善時間、平均機械通氣時間與對照組相比，時間縮短明顯，VAP發生率顯著下降，兩組結果有明顯差異，P值＜0.01。

3 討 論

機械通氣的護理與NRDS患兒機械通氣的并發癥關系密切，而機械通氣的并發癥直接影響到NRDS患兒機械通氣的治療效果和預后。國外有學者研究指出，新生兒VAP的發生率可高達28.3%～50%，每增加機械通氣1 d，VAP的發生率增加1%～3%[3]。通過本研究發現，對NRDS患兒機械通氣期間實施頭低足高PPV，患兒口咽和氣道內的分泌物引流排出量明顯增加，保持了氣道通暢，避免了患兒口咽部定植菌的誤吸，從而切斷了機械通氣并發肺部感染的重要途徑或來源。同時，通過實施PPV，患兒的動脈血氣各項值與對照組相比，觀察組在機械通氣后1d、3d、5d的各項指標均改善明顯，其中患兒的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各項數值與對照組相比，兩組差異有意義，P值＜0.05，且患兒的胸部X線改善時間、平均機械通氣時間與對照組相比，時間縮短明顯，VAP發生率顯著下降，兩組結果有明顯差異，P值＜0.01。說明NRDS 患兒行頭低足高PPV，可以有效提高患兒的通氣效果，改善氧合，尤其當患兒合并NRDS時，出現痰液稠厚、不易咳出，容易使滯留于氣道中的分泌物因重力作用、機械通氣時鎮靜嗆咳減少等因素使引流排出更加困難，導致患兒肺中、下葉更易被分泌物堵塞，發生肺不張甚至VAP。采用頭低足高傾斜PPV，使患兒的肺中、下葉處于較高部位，肺門處于較低位，有利于肺中、下葉的分泌物通過重力作用向肺門處引流，從而排出體外，有效的預防了肺不張和VAP的發生。

在實施PPV期間，加強團隊協作避免PPV并發癥的發生，醫護共同評估患兒適應癥，翻身時動作輕柔，確保所有管路通暢，更換體位前后做好核查工作，PPV期間加強扣背和肺部理療，按需行氣道吸引，保持呼吸道通暢，及時調整患兒體位，防止胸腹部受壓抑制呼吸，同時做好患兒的鎮靜鎮痛治療，確保患兒在PPV下處于舒適、安靜的狀態，提高PPV的治療效果。由于PPV和嬰兒猝死綜合癥的發生有一定的聯系，行PPV期間必須確保持續的心肺和血氧功能監測[4]，專人守護，密切觀察，如患兒出現不耐受應立即停止PPV，給與相應處理。

綜上所述，在臨床上對NRDS患兒行機械通氣期間實施PPV，是安全、經濟、有效的通氣方法，而且簡便易行，值得在新生兒病房廣泛開展。