護理文書書寫中存在問題與解決對策研究

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（山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030000）

醫(yī)院工作中護理記錄是將病人的疾病、醫(yī)治過程以及醫(yī)治效果全部貫穿的記錄。該文書較為系統(tǒng)的展示與記載病人疾病的類型、用藥種類以及護理干預措施。是患者病情變化過程與醫(yī)治的反應指標，除此以外，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時也可作為直接證據(jù)[1]。但是研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的護理文書在書寫上存在一定的問題與不足，導致護理工作質(zhì)量出現(xiàn)影響。基于此，本文主要分析醫(yī)院的護理文書在書寫過程中存在的系列問題，同時予以解除措施。詳細分析步驟見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇到我院住院7天至10天的新生兒為研究對象，其研究的起止時間與終止時間分別為2017年1月至2017年12月，從中抽取病歷684份。其中男性新生兒472例，女性新生兒212例。年齡最小新生兒為10分鐘，最大新生兒年齡為28天。新生兒均無智力問題及精神障礙。

1.2 方法

以實際的書寫病歷為依據(jù)，對其進行整理與歸納出來，探討醫(yī)院的護理文書在書寫過程中存在的系列問題。

2 結果

經(jīng)過整理歸納發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的684份護理文書中有296例存在問題。主要的問題為文書漏雙簽名、文書記錄出現(xiàn)漏項、文書記錄過程太簡單、病人記錄不完整、不及時、文書中重抄現(xiàn)象較多、使用的醫(yī)學術語不確切、不專業(yè)以及文書的頁碼有差錯、病人的年齡有誤等。其中文書漏雙簽名最多，有83份，所占比例為28.04%（83/296），其次為文書記錄出現(xiàn)漏項，有66份，所占比例為22.30%（66/296）。文書的頁碼有差錯、病人的年齡有誤問題最少，分別為13份，所占比例為4.39%（13/296），詳細數(shù)據(jù)見表1。

3 討論

護理文書是在后期的醫(yī)患糾紛時間當中，起到關鍵性作用。因此對于護理文書在書寫方面的要求也愈發(fā)嚴格。護理文書是記錄病人診斷與醫(yī)治的還原憑證，可充當法律證據(jù)。但是護理文書書寫過程中有多方面的因素影響文書的書寫質(zhì)量，如醫(yī)學術語使用不規(guī)范以及在書寫過程中出現(xiàn)重抄現(xiàn)象等，一方面影響書寫質(zhì)量的提升，另一方面也不利于醫(yī)患糾紛的處理[2]。

表1 296例護理文書書寫存在的問題分析

本次研究以我院的684份護理文書為研究主體，分析與歸納得到文書中有296例存在問題。主要的問題為文書漏雙簽名、文書記錄出現(xiàn)漏項、文書記錄過程太簡單、病人記錄不完整、不及時、文書中重抄現(xiàn)象較多、使用的醫(yī)學術語不確切、不專業(yè)以及文書的頁碼有差錯、病人的年齡有誤等。

3.1 文書中存在問題的根本原因探究

（1）工作因素導致文書中病人的記錄不完整、不及時

文書中病人的記錄不完整主要有病人的基本資料、護理過程護理內(nèi)容不完整。一些新生兒的具體病情、反應癥狀等不詳細[3]。使得在整理與書寫文書時出現(xiàn)記錄不完整情況。由于醫(yī)院工作較為繁重，護理人員工作量大，一天均處于繁忙的狀態(tài)中，而護理文書的書寫不但需要占據(jù)較多的時間，同時還要占用其精力。最重要的是護理人員沒有時間及時的整理與書寫文書，導致記錄不及時。當護理人員處于極度勞累的精神下，會出現(xiàn)記錄不完整。

（2）護理人員認識水平不夠?qū)е聲鴮戓t(yī)學術語使用不規(guī)范

在書寫過程中，不依據(jù)醫(yī)院的書寫標準，文書中會出現(xiàn)書寫醫(yī)學術語使用不規(guī)范。主要原因是護理人員對記錄中書寫重要性認識水平不夠，以及缺乏責任心與責任感。

（3）科室組長忽視文書書寫監(jiān)督與指導導致記錄出現(xiàn)漏項

一般情況下，文書書寫出現(xiàn)問題與科室組長有一定的關聯(lián)。如果科室組長忽視文書書寫監(jiān)督與指導，那么則無法及時的檢查出書寫問題，如文書記錄出現(xiàn)漏項，進而導致文書書寫質(zhì)量問題。

（4）護理人員的法律意識不強導致出現(xiàn)漏雙簽名以及重抄現(xiàn)象

護理文書是記錄病人診斷與醫(yī)治的還原憑證，可充當法律證據(jù)。但是部分護理人員的法律意識不強，在記錄文書時不認真，因而會出現(xiàn)記錄有漏雙簽名以及重抄現(xiàn)象[4]。

（5）護理人員自身基本功較弱導致記錄過程太簡單

護理文書中，出現(xiàn)記錄過程太簡單的問題較多，通過分析發(fā)現(xiàn)，主要是由于護理人員自身的知識水平不足。如剛畢業(yè)的工作人員，其不具備相關的工作經(jīng)歷，且沒有熟練的掌握文書規(guī)范化的書寫形式。此外其自身基本功較弱，在書寫過程中不但不能規(guī)范的使用醫(yī)學術語，而且對于護理過程以及醫(yī)治過程的書寫也過于簡單化。

3.2 書寫規(guī)范的相關建議

（1）對護理人員進行書寫培訓

為提高文書書寫的規(guī)范性，醫(yī)院可組織相關的工作人員開展文書書寫培訓。培訓內(nèi)容包含文書書寫中最常見的問題、書寫的規(guī)范標準。同時定期開展相關的講座。將醫(yī)院護理人員出現(xiàn)的問題總結歸納，且將歸納的問題予以分析與探討。可分組講解出現(xiàn)書寫問題的原因與解決辦法。經(jīng)過護理人員探討后護士長再補充講解可加深護理人員的印象。同時要對年青護士人員進行一帶一法。由經(jīng)驗豐富且書寫質(zhì)量較好的人帶領年輕護士，幫助他們熟練掌握書寫的規(guī)范用語以及記錄標準[5]。

（2）對護理人員進行宣傳教育

護理文書書寫存在問題除了工作忙，書寫時間不足外，最重要的是護理人員缺乏意識與責任心。因此要對其宣傳與講解文書的重要性。同時還要講解文書在書寫過程中出現(xiàn)問題所帶來的影響。以期將護理人員的意識提高，以達到使其規(guī)范書寫的目的。