如何培養小兒急腹癥的超聲診斷思維—進修醫師帶教體會

劉娜 黃強 史海濤 張秋紅

超聲檢查具備經濟、便攜、無創、無輻射等優點。隨著超聲醫學技術的發展，基層醫院的超聲設備不斷增加與更新，在臨床診斷中承擔了越來越重要的角色[1]。小兒急腹癥發病機制復雜，小兒對腹痛的表述年齡差異懸殊，而疾病發展又比較迅速，增加了臨床診斷難度。如果不能及時準確的診斷，容易造成嚴重后果，小兒疾病更容易引起醫療糾紛[2]。基層醫院醫師的診斷水平參差不齊，而小兒疾病專業性強，他們對小兒急腹癥的認識尤其不夠，常常導致疾病的漏診與誤診[3]。因此基層醫院醫師需要到三甲醫院去進修學習，規范報告書寫，提高業務能力。我院超聲科作為陜西省質控中心，在小兒超聲診斷方面具有豐富經驗，如何在進修醫師帶教過程中提高他們對小兒急腹癥的超聲診斷思維能力，現總結如下。

1 制定教學目標

通過使用多媒體，組織進修醫師學習小兒腹痛相關的理論基礎知識。通過白天門診及夜間急診就診的急腹癥患兒的實踐操作講解及練習，掌握超聲掃查技巧。

2 小兒急腹癥的超聲診斷思路

由于小兒對腹痛的表述年齡差異懸殊，因此病史的采集主要依靠患兒的監護人。嬰兒常表現為陣發性哭鬧、嘔吐、腹脹、大便次數減少、血便等。大一點的兒童能夠描述疼痛的部位，表現為按壓痛，甚至腹壁緊張，腹膜刺激征。首先采集病史，如果患兒表情相對放松，壓痛位置主要在肚臍周圍，而且是間斷的、偶爾的疼痛，在非間歇期可以正常的吃、玩等，無血便或發熱表現，這種病史的患兒腹痛多為內科原因，如腸胃炎、腸系膜淋巴結炎等。如果是嬰兒表現為陣發性哭鬧，或者表情淡漠，反應差，血便。兒童表現為發熱，腹痛拒按，嘔吐、無排氣排便等，采集到這種病史的患兒做檢查時應該格外注意，多為外科急腹癥。

另外，小兒急腹癥的疾病譜在年齡上也有差異，對不同年齡急腹癥構成特點的了解也有助于提供正確的診斷思路。提高診斷準確性。根據疾病的年齡特點，3歲以下的急腹癥以腸套疊多見。3歲以上的以闌尾炎、腸梗阻多見。卵巢腫瘤蒂扭轉多見于9歲以上的女童[4]。

通過病史采集和疾病年齡構成的不同，心中通常已經有了疾病診斷的范圍，下一步，就是通過超聲掃查來找出準確的病因。小兒通常腹壁薄，體脂少，因此可以先用低頻凸振探頭掃查腹部整體情況，對肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、子宮附件等實質性臟器掃查，排除膽道或泌尿系有無結石，有無胰腺炎表現，脾扭轉，卵巢腫瘤蒂扭轉等。再觀察右下腹有無局部包塊，腹腔腸管有無積液擴張，有無腹腔積液等。當對腹部整體情況有所了解，確定病灶的位置時，可轉換用高頻線陣探頭及多普勒技術，具有更高的分辨率，對局部病灶清晰放大。如判斷腸套疊的部位、腸管血運情況。或者闌尾炎有無穿孔，有無膿液流出包裹。或者梅克爾憩室炎，腸梗阻的部位判斷。甚至可以對小兒誤吞異物的走向進行觀察。操作手法逐漸遞進按壓，把干擾病灶顯示的周圍的腸道氣體逐漸攆出。對一些急腹癥如腸套疊特有的“同心圓”征象有深刻的認識。

3 基礎理論知識教學與實踐教學相結合

組織進修醫師，通過多媒體幻燈片播放的形式進行理論學習。對小兒急腹癥的疾病譜從病因、臨床表現、病理生理、超聲表現等幾個方面進行理論講授[5]。舉例說明小兒腸套疊，病因：一部分腸管及其系膜套入臨近的一段腸管內，發病年齡6個月～3歲，3歲后多存在原發病，原發性占95%[6]，誘因為各種原因所致的腸痙攣、嬰幼兒回盲部系膜不固定游離度大，回盲部系膜淋巴結大，回腸末端集合淋巴小結增生等。5%繼發于腸管的器質性病變，如梅克爾憩室、重復畸形、腸管息肉、腹型紫癜等。臨床表現：典型表現為陣發性哭鬧、果醬樣大便、腹部臘腸樣包塊，繼發梗阻可出現梗阻癥狀，小部分表現為精神弱，表情淡漠。病理生理：套疊腸管橫斷面有三個筒，外筒為鞘部，中筒、內筒為套入部，外筒與中筒之間以黏膜面相接觸，中筒和內筒以漿膜面相接觸，由于鞘部腸管持續性痙攣、使套入部腸管出現血運障礙，表現為淤血壞死，易穿孔[7]。超聲表現：同心圓征，最常見的是回盲部腸套疊。并在幻燈中配以超聲靜態及動態圖片來加深進修醫生的印象。實踐教學：當門診或夜班急診遇到典型病例時，讓負責人通過微信群通知召集大家來診室觀察學習超聲掃查的技巧。條件合適還可以讓進修生親自操作體驗，帶教老師對探頭選擇，安撫患兒方式、掃查技巧與掃查切面進行指導，使進修醫師能夠直觀的學習不同疾病的聲像圖特征，學習影像學與臨床相結合，整體與局部相結合的思維方式，從而對小兒急腹癥的判斷做出準確診斷，最大限度得減少和避免漏診及誤診[8]。提高進修醫師的操作技能及業務能力。

4 規范書寫報告

報告是臨床醫生面對疾病診斷的直接參考證據，因此對于疾病超聲表現的清晰表述非常重要，大部分的小兒急腹癥是不需要鑒別診斷的，對于明確的疾病不能在結論里含糊不清，腸套疊應描述套疊的部位，是回腸—結腸型、結腸—結腸型，還是回腸-回腸型，套入的長度以及套疊腸管的血運狀況都應詳細描述，這些影響小兒外科醫生治療方式的選擇[9]。對闌尾炎要描述有無糞石梗阻因素，闌尾有無穿孔膿液流出等。帶教老師應講述報告書寫要點，提供不同的報告模板范例，實現報告書寫的規范化條理化。

5 充分利用教學資源，注意臨床隨訪

PACS系統在影像學教學中有很大的優點，PACS系統將多種檢查方法所得資料進行歸納整合，而且便于圖像采集、存檔與檢索[10]。通過PACS系統可以調取典型病例完整的臨床和影像學資料。舉例說明，對于小兒急腹癥超聲看到有氣腹征象，但是又不能跟腸道內的氣體相鑒別時，利用PACS系統調出患兒做的腹部平片檢查，顯示出膈下游離氣體，那么空腔臟器穿孔的診斷可以確定。而且對于卵巢腫瘤蒂扭轉的病例還可以調出病理圖片，明確腫瘤病理分型，與超聲聲像圖特點進行對照，更好的總結不同類型腫瘤的超聲圖像特點。總之，相比于傳統的影像課學習，PACS系統病例庫的建立在病例隨訪方面節省了大量的時間跟精力。帶教老師應教進修醫師利用這種資源，做好病例隨訪工作，每一個病例都要有其它輔助檢查、手術結果、病理結果，判斷超聲診斷符合率，總結超聲聲像圖特點，分析誤診原因，提高業務技能。

6 以疑難病例討論的形式加強認知

我院小兒外科診治水平位于全國前列，因此小兒外科疾病診斷陽性率較高，對一些特殊少見、容易誤診的疾病，如結腸息肉、腸重復畸形等導致急腹癥表現的病例，以疑難病例討論的形式對進修醫師進行教學，通過采集病史，閱片，大家討論可能診斷的疾病，以及判斷依據，最后由帶教老師對特殊病例理論講解，對聲像圖特點進行補充說明，開拓進修醫師的視野和診斷思路。

綜上所述，在培養進修醫師小兒急腹癥診斷思路的過程中，帶教結合臨床病史采集、基礎理論知識學習、利用教學資源與其它影像學結果對比，報告書寫規范，病例隨訪及疑難病例討論，達到培養合格基層超聲診斷醫師的目的，同時在帶教過程中也能不斷提高自身的專業水平。

[1] 袁麗君，段云友，曹鐵生. 臨床本科生超聲醫學教學的實踐與思考[J]. 中華醫學教育探索雜志，2015，14（1）：38-41.

[2] 董玉宏. 基層醫院超聲診斷誤診漏診的相關因素分析[J]. 現代醫用影像學，2012，21（4）：242-243.

[3] Rempell JS，Saldana F，Disalvo D，et al. Pilot Point-of-Care Ultrasound Curriculum at Harvard Medical School：Early Experience[J]. West J Emerg Med，2016，17（6）：734-740.

[4] 蘇仙練. 超聲對常見小兒急腹癥的診斷及鑒別診斷分析[J]. 中國繼續醫學教育，2015，7（22）：32-33.

[5] Dickerson J，Paul K，Vila P，et al. The role for peer-assisted ultrasound teaching in medical school[J]. Clin Teach，14（3）：170-174.

[6] 張鋒剛，李傳光，徐萌，等. 小兒腸套疊的外科手術治療[J]. 中國現代普通外科進展，2015，18（6）：494.

[7] 龍彩云. 兒童小腸套疊的臨床特點與治療進展[J]. 國際兒科學雜志，2015，42（5）：511-513.

[8] 李建民，王瑩，任衛東. 超聲科住院醫師規范化培訓中的人文醫學教育[J]. 中國繼續醫學教育，2017，9（14）：70-72.

[9] 宋勢波，袁志仁. 黑白高頻超聲對小兒腸套疊的診斷價值[J]. 現代醫用影像學，2015，24（2）：208-210.

[10] 王箏，劉穎，袁慧書，等. 融合PACS的遠程影像教學系統在影像科室間的應用[J]. 中國醫學教育技術，2017，31（1）：44-47.