腦卒中患者延續性護理的研究進展

蔡 旭

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

延續性護理即是指醫護人員為患者出院前至出院后繼續給予健康指導和有效護理干預方式的護理模式[1]。其在腦卒中患者的治療過程中意義重大，為進一步促進延續性護理在腦卒中患者臨床中的廣泛應用，本文查閱了大量關于腦卒中患者延續性護理的相關文獻，綜述此文，以便為更全面實施延續護理提供借鑒。

1 延續性護理的概念及發展歷程

1.1 延續性護理的概念

延續性護理（Transitional care）是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，它是對轉移期患者健康問題和健康需求的關注和應對。

1.2 延續性護理的發展歷程

美國賓夕法尼亞護理學院率先開展了一項為提早出院的老年患者提供延續性護理干預的臨床試驗，其試驗結果在減少患者返院次數和降低醫療費用方面取得了顯著效果，進而提出延續性護理理念[2]。

2 延續性護理在腦卒中患者中的應用

2.1 延續性護理在腦卒中患者中應用的意義

我國醫療資源匱乏，加之患者長時間住院會脫離社會、家庭的正常生活環境，容易發生心理疾病；部分患者由于經濟條件不允許，需要早期出院，這些客觀因素促使腦卒中患者的居家護理成為必然[3]。

2.2 延續性護理在腦卒中患者中的應用模式

2.2.1 卒中單元的拓展服務。卒中單元是由神經內科、急診醫學中心、神經介入治療組、康復科、神經外科多學科專業人員的醫療綜合體。為保證早期和后期的康復效果，卒中康復團隊除給予病人早期康復介入和規范的診斷、治療外，也把出院后的延續性康復護理逐步納入卒中單元的拓展服務中。

2.2.2 居家康復。腦卒中患者除在醫院接受治療和康復外，出院時由責任護理人員在延伸服務團隊的指導下為其制定個性化的康復指導。

2.2.3 遠程康復。建立在遠程醫療基礎上，是一種為在醫院度過急性期出院回家的患者提供持續的遠程康復的新的康復方法，醫院醫護人員可以通過電腦和攝像機等設備為患者提供家庭康復幫助。

2.2.4 出院計劃模式。腦卒中患者在醫院度過急性期照護階段后，由多學科團隊為其制定適合居家進行的神經、運動康復計劃，由腦卒中護理專家、物理治療師、語言治療師、神經科醫生、神經心理學家等組成的多學科團隊通過家庭訪視和環境危險因素的評估及早確定腦卒中患者出院后的康復需求，為患者制訂個性化的出院計劃，并與社區相關人員協調，按照已擬定的出院計劃為患者提供連續的康復護理服務，保證患者接受連續的照護。

2.2.5 個案管理模式。個案管理模式中，個案管理師一般由高級實踐專科護士擔當，是延續性護理的核心。個案管理師負責連續的信息收集，為患者制定個性化的康復指導方案，并通過家庭訪視和電話聯系的方式，了解其康復進程并隨時調整。

3 對腦卒中患者實施延續性護理的不足

目前，隨訪作為主要的延續性護理手段，通常存在隨訪覆蓋不全、不及時、失訪率高、重復隨訪、內容不規范、評價指標不完善等諸多問題。而對延續性護理模式在臨床實踐中的應用，我國仍處于初級階段，其整體體系的構建還不完善，主要表現在延續性護理方式過于單一、護理內容形式化、護理人員素質不高，醫院派出去的護士存在資歷淺、經驗少等問題，往往會發生延續性護理措施不到位。

4 完善腦卒中患者延續性護理的措施

4.1 成立腦卒中患者延續性護理服務團隊

團隊成員包括病人醫院的康復醫生、責任護士、社區護士等，形成“臨床責任護士-社區護士-家庭護理”的延續護理網絡。團隊中的人員各司其職，負責為患者制定出院計劃并監督患者嚴格執行，其中包含患者出院在家期間的用藥劑量、睡眠時間、每天的運動量、營養食譜、心理健康情況等，與此同時，還應該定期對成員培訓腦卒中患者護理的核心技能、專業知識、心理學知識和康復技能。

4.2 拓展腦卒中患者延續性護理的方式和內容

在臨床實踐中，可以借鑒其他疾病延續性護理的實施方法和利用電子科技信息設備等來改善腦卒中患者延續性護理方式單一的問題。如[20]充分利用網絡條件，建立微信群，每天推送新知識和定期提供咨詢服務，較好的緩解了國內醫療資源緊張的局面，另外還可以利用QQ群、317護或者開發新的醫患交流軟件等第三方信息交流平臺。對腦卒中患者延續性護理服務需求進行調研，發現患者及家屬除需要專業人員提供健康教育與指導外，卒中后遺癥更是為患者及家屬帶來了不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙。因此，在延續性護理中增加心理護理對緩解腦卒中患者及家屬的焦慮、抑郁問題，增加依從性方面也起到一定作用。

4.3 提高延續性護理干預者的綜合素質

腦卒中延續性護理的主要干預者是護士，而各地區的醫療水平參差不齊、護士對護理腦卒中疾病的了解程度不同、護士的專業性較為薄弱等是我國醫療體系的現實問題。在這樣的背景下開展高質量的院外延續性護理的確存在較大困難。

我國對腦卒中患者延續性護理的研究目前仍處于探索階段，很多研究存在樣本少、病例不典型、研究方法簡單等問題，使結果呈現一定程度的不確定性。但是，延續性護理對腦卒中患者的重要指導作用毋庸置疑，因此，我們應不斷深入其本質進行研究，以期盡早建立綜合醫療團隊，實現完整、科學、規范的延續性護理模式。

[1] 王少玲,黃金月,周家儀,等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續護理[J].中華護理雜志,2011,46(8):758-760.

[2] 馬現英.延續性護理模式在腦卒中患者護理中的應用效果[J].河南醫學研究,2015,24(5):145-146.

[3] 吳明英,何 燕,青笑蓉,等.慢性阻塞性肺疾病4C延續性護理模式的實踐[J].護理管理,2013,20(8A):18-20.