腫瘤患者PICC相關性血栓預防護理進展

蒙美好

（廣西梧州市紅十字會醫院PICC室，廣西 梧州 543002）

經外周放置中心靜脈導管（PICC）是常用的一項深靜脈置管術，也是目前腫瘤化療患者最佳靜脈給藥路徑，具有置管成功率高、留置時間長、操作簡便、并發癥少等優勢[1]，但血栓形成是其最嚴重的并發癥之一，發生率為2%～26%[2]，而腫瘤患者發生血栓的風險比普通人高7倍[3]。血栓的發生增加患者生理及心理痛苦，影響治療，還會引發肺栓塞危及患者生命[4]。如何避免PICC相關性血栓的發生是目前臨床研究的難題。本文對腫瘤患者PICC相關性血栓的預防護理綜述如下，為同行們提供循證依據。

1 相關因素分析

1.1 疾病因素

惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原和其他凝血因子濃度均有不同程度增高，且血小板計數增多，會使血細胞粘附聚集；同時，腫瘤細胞分化產生的促凝因子，導致腫瘤壞死組織釋放凝血酶等進入血循環，啟動凝血機制，造成血液高凝狀態，誘發血栓形成[4]。腫瘤細胞膜還可產生少量凝血酶，使血小板粘附、聚集或沉積于血管內膜，使血管內膜功能受損，加之內膜細胞、血小板和腫瘤細胞之間存在復雜的相互作用，導致靜脈血栓的形成；腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子損傷內膜細胞[5]。張銀萍等[6]發現晚期肺癌是PICC相關上肢深靜脈血栓發生的危險因素，且肺癌分期越高或有遠處轉移者越易發生血栓。

1.2 治療因素

化療藥物對血管內膜的損傷可促使癌癥患者并發血栓性疾病，如順鉑、環磷酰胺、長春新堿等，均可引起血管纖維化和血管內皮損傷[7]。同時，腫瘤患者化療后會出現不同程度的胃腸道反應，導致進食量和飲水量減少，自主活動減少，進而導致血流緩慢，血液呈高凝狀態[8]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是雌激素依賴性腫瘤，目前最常用的治療藥物是他莫昔芬[9]，但他莫昔芬可成倍增加患靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風險[10]。

1.3 并發癥因素

關晨陽等[11]回顧了腫瘤患者發生導管相關性血栓（CRT）的資料，結果顯示，感染、靜脈栓塞史、骨髓抑制及穿刺點異常等是CRT獨立危險因素。腫瘤患者并發糖尿病也是發生靜脈血栓的危險因素之一, 其發生機制可能與損傷血管內膜和固有的凝血酶原狀態有關[12]。

1.4 性別與年齡因素

陳向榮等[13]證實，血栓性堵管常見于老年患者，老年患者本身血液黏度高，劇烈咳嗽會引起靜脈壓增高，導致血液回流入導管，凝固堵管。陳林等[14]研究425例女性肺癌患者中，超過85%的患者年齡高于50歲，此年齡階段女性雌激素水平下降，血液粘度增加，因此性別是PICC相關血栓的危險因素，女性較男性更易發生靜脈血栓。

1.5 導管因素

導管相對于血管過于粗大，會導致血流量變小，血流速度變慢，而緩慢的血流可活化凝血因子，使血管內膜細胞缺氧受損；導管過于粗大，易與血管摩擦使血管內膜受損，形成機械性血栓[4]。宋燕伶等[15]分析了PICC患者導管/靜脈直徑比例（C/V），對產生PICC相關靜脈血栓的影響，結果顯示C/V越大血栓發生率越高。同時，導管尖端位置也與血栓的形成密切相關。導管尖端位于上腔靜脈下1/3時，由于血流量大，PICC相關性血栓發生率低，若PICC尖端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈或無名靜脈，則其中50%的患者確診有靜脈血栓[16]。導管材質也與血栓形成相關。美國疾控預防控制中心聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導管比聚氨酯、硅樹脂導管誘發血栓的危險性高；硅膠類的機械性損傷和感染率較聚氯乙烯低。應用聚氯乙烯導管后，血栓性靜脈炎發生率為70%，硅膠管為20%[17]。

1.6 醫源性因素

置管前未能全面評估血栓危險因素、置管中技術不熟練（送管動作粗暴、反復多次穿刺等）導致血管內膜損傷、置管后維護不規范或對患者宣教不到位導致感染等并發癥均可成為血栓形成的風險。對于有血栓史并發高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥等的患者，置管后沒有給予相應干預也是深靜脈血栓形成的高危因素[4]。

2 預 防

2.1 置管前的評估

置管前的護理評估是極為重要的一環，對掌握置管適應證和禁忌證、及早干預高危血栓患者起到十分重要的作用。國內外學者對惡性腫瘤患者血栓形成護理評估進行了一系列研究。朱婷等[18]闡述了國內外PICC相關性血栓風險評估工具的研究，常見的深靜脈血栓風險評估工具包括Caprini風險評估模型、Autar深靜脈血栓風險評估表、及Wells量表，PICC導管相關血栓風險評估工具包括Seeley，住院PICC患者上肢深靜脈血栓風險評估及Revel-Vilk中心靜脈導管血栓性堵管評分法則，為護理評估提供了參考。置管前D-二聚體值增高作為PICC相關上肢深靜脈血栓的高危因素，建議置管前常規篩查D-二聚體值[6]。陳璐等[19]對560例PICC根據評估表篩查出高危、中危和低危患者，觀察組采用分級護理干預后靜脈血栓發生率1.43%，明顯低于對照組5.71%（P=0.006），認為分級護理干預能降低PICC相關性上肢靜脈血栓發生率。

2.2 置管時的操作

2.2.1 選擇合適的導管和靜脈

在滿足治療需要情況下，盡量選擇較細、較短的導管，減少血管內膜損傷。黃嘉玲等[20]研究顯示選擇不同靜脈穿刺，其靜脈血栓發生率差異有統計學意義，貴要靜脈3.0%，肘正中靜脈9.3%，頭靜脈21.9%，應首選貴要靜脈。頭靜脈由下而上逐漸變細，分支多，靜脈瓣較多，且與腋靜脈成角，不利導管通過，穿刺易發生靜脈炎及血栓，為PICC置管的最差選擇[21]。

2.2.2 規范置管操作

要求穿刺者技術熟練，盡量一次穿刺成功，避免反復多次穿刺，送管動作要輕柔。導管置入后先到放射科確定導管尖端位置正確后才撤出導絲。近年來，腔內心電圖定位技術以其操作簡單易掌握、能減少輻射、導管尖端定位精準等優勢而日漸受到業內人士青睞。鮑愛琴等[22]應用生理鹽水導引腔內心電圖輔助PICC尖端定位，結果顯示到位率100%，穩定率97.4%，準確率98.6%，杜絕了導管異位的發生。譚蓮等[23]予自動泵入生理鹽水法經瓣膜式PICC引導腔內心電圖，結果顯示穩定率92.22%，導管到位準確率94.44%。改良塞丁格技術可降低PICC相關性血栓發生率，宜采用改良塞丁格技術。由專業護士操作的超聲引導下的導管植入比普通護士操作的傳統靜脈穿刺技術下的導管植入，PICC 相關血栓發生率降低7.4%[24]。可見，醫院十分有必要設立專門的PICC導管室集中規范管理PICC技術，由經過嚴格專業培訓與考核合格的人員置管。

2.3 置管后的護理

2.3.1 成立專業維護小組

成立專業維護小組，進行專業知識及規范操作培訓，可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%[25]。隨著PICC在臨床上的廣泛應用，建立專業的維護網絡是有必要的，可使接觸PICC的護士都接受系統培訓，繼而使這項技術的安全性得到最大保障。

2.3.2 物理性預防

抬高患肢，置管3d后囑患者沿穿刺血管方向熱敷手臂20～30 min/次，3次/d，持續1周[26]。囑患者適度活動置管側肢體，避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉等運動；避免導管隨肢體運動，以減少對導管血管內壁的機械刺激。指導患者握拳運動，研究表明血流動力學效果最佳的握拳頻率是30次/min，主要表現為平均血流速度和血流量均顯著增加，可作為預防PICC相關上肢靜脈血栓的參考[27]。

2.3.3 藥物性預防

與醫生溝通，對PICC相關性血栓高危患者使用低分子肝素鈉5000 U皮下注射1次/d，共5～7 d，若患者血液處于高凝狀態7 d以上，則需血管外科醫生會診，共同制訂預防血栓的治療方案；若患者出院時仍處于血液高凝狀態，則予華法林片2.5 mg口服，1次/d，并每周監測患者的血凝及血小板情況，恢復正常則停藥[28]。患者凝血功能及血常規均無異常的情況下，置管后可每晚口服100 mg拜阿司匹林1片，多飲水，以達到降低置管后血栓形成風險的目的[29]。陳璐等[30]分析了相關文獻，認為硫酸鎂濕熱敷、喜遼妥外涂、肝素加地塞米松浸泡導管均可預防PICC相關性上肢靜脈血栓。

2.3.4 教育與培訓

加強知識宣教，提高患者對并發癥預防措施落實的依從性。傳統的宣教方式中存在患者“知而不行”的現象。袁惠萍等[31]對PICC帶管出院患者采用手機移動教育的方法，注重宣教的連續性和目的性，增加效果評價環節，且二維碼覆蓋面廣，因此患者易于獲取微信群中的知識點，易于獲得社會支持，兩者結合保證了導管維護服務的協調性和宣教的連續性。同時患者在微信群相互交流的過程中，血栓預防執行力較高的患者能起到榜樣作用，強化其他患者預防血栓的行為。此外，醫護人員也須加強相關知識的培訓和考核，強化對靜脈血栓等并發癥的防范意識。置管后尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者感覺置管側肢體、腋窩或肩臂部酸脹疼痛時須高度重視[32]。

3 結 論

綜上，PICC在臨床中具有廣闊的應用前景，但其相關性血栓卻是一項不容忽視的嚴重并發癥。在置管前的評估、置管中的規范操作及置管后導管的規范維護等關鍵環節中，護理人員處于核心和主導地位，要求護理人員加強工作責任心，強化預防勝于治療的防范意識，確保預防措施落到實處，最大限度降低PICC相關性血栓發生率。

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