腸內營養乳劑聯合復方聚乙二醇電解質散在直腸癌患者術前腸道準備中的臨床應用意義

杜園+楊本鑫+聶雙發

[摘要] 目的 探討腸內營養乳劑聯合復方聚乙二醇電解質散在直腸癌患者術前腸道準備中的臨床應用意義。 方法 選擇2015年12月～2017年5月河北北方學院附屬第一醫院普外科收治的61例接受手術治療的直腸癌患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組31例和對照組30例。觀察組術前給予口服復方聚乙二醇電解質散和腸內營養，對照組給予傳統方法進行腸道準備，比較兩組患者腸道準備效果及腸黏膜細胞跨膜結合蛋白（occludin蛋白）和IhA表達水平。 結果 兩組患者術后腸道清潔程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組患者對腸道準備的耐受性優于對照組（P < 0.05）。兩組患者術前均出現雙歧桿菌/大腸埃希菌（B/E）比值倒置，術后觀察組的B/E比值顯著增加，對照組B/E倒置則相比術前更為顯著（P < 0.05）。術后第7天觀察組血中細菌DNA明顯低于對照組（P < 0.05），觀察組手術標本中occludin蛋白陽性細胞百分比及IgA陽性百分比均明顯高于對照組（P < 0.05）；術后觀察組患者靜脈血中C反應蛋白含量、平均心率均顯著低于對照組，其術后發熱持續時間和白細胞計數恢復正常時間均明顯短于對照組（P < 0.05），而兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 術前口服復方聚乙二醇電解質散聯合腸內營養乳劑，能改善直腸癌患者耐受情況，降低腸道免疫屏障的損傷程度，并且能減少術后早期全身炎性反應和局部并發癥的發生，從而促進患者術后恢復。

[關鍵詞] 直腸癌；腸道準備；腸內營養；復方聚乙二醇電解質散

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0104-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of enteral nutritional emulsion combined with Polyethylene Glycol Electrolyte Powder in rectal cancer patients′ bowel preparation. Methods From December 2015 to May 2017， 61 patients with rectal cancer treated with surgery in Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University were selected as research objects， and they were divided into observation group （31 cases） and control group （30 cases） by random number table. The observation group was given to oral Compound Polyethylene glycol Electrolyte Powder and enteral nutrition before operation， and the control group was given to intestinal preparation of traditional mechanical enema. The effects of bowel preparation and the expression of intestinal epithelial tight junction protein （occludin） and IgA in intestinal mucosa between two group were compared. Results There was no significant difference in intestinal cleanliness between the two groups （P > 0.05）. The tolerance of bowel preparation of patients in observation group was better than control group （P < 0.05）. Preoperative Bifidobacterium / E.coli （B/E） ratio was reversed in the two groups. The B/E ratio in the observation group was increased significantly after the surgery， while the postoperation B/E reversal ratio was decreased significantly in the control group （P < 0.05）. Seven days after surgery， the bacterial DNA in blood in the observation group was significantly lower than those in control group （P < 0.05）， the percentage of positive in occludin protein cells and IgA in the observation group was significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The intravenous blood C reactive protein content and average heart rate in the observation group were significantly lower than those in control group， and the duration of fever and the time of white blood cell count to normal were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. While the incidence of postoperative complications of the two groups was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Oral Compound Polyethylene Glycol Electrolyte Powder and enteral nutrition before surgery， which can improve tolerance of the patients with rectal cancer， reduce injury degree of intestinal immunological barrier， decrease the occurrence of systemic inflammatory reaction and local complications during early period of postoperation， in order to promote postoperative recovery.endprint

[Key words] Colorectal cancer； Bowel preparation； Enteral nutrition； Complex Polyethylene Glycol Electrolyte Powder

有研究發現，結直腸癌患者術前多存在以大腸埃希菌為主的需氧菌明顯增加和雙歧桿菌為主的厭氧菌明顯減少的腸道黏膜菌群失衡，出現雙歧桿菌/大腸埃希菌（B/E）比值倒置，不僅會造成腸黏膜屏障功能受損，還會引起術后全身性炎性反應綜合征的發生，甚至出現多器官功能障礙，威脅患者的生命健康[1-2]。因此，在圍術期糾正腸道內菌群失調以及保護腸道黏膜屏障功能至關重要。傳統的術前腸道準備方法往往會因為術前3 d禁食或飲食限制造成患者營養攝入和能量供應不足，使其對抗手術創傷和術后感染的能力降低，而如果能夠在腸道準備過程中既保持腸道清潔，又為患者提供足夠的能量和營養素，將會大幅度提高患者對手術的耐受性，使手術順利且成功地進行[3]。本研究則以此為基礎，將接受手術治療直腸癌患者術前進行傳統腸道準備方法和腸內營養輔助技術兩種不同腸道準備，以及其對腸道黏膜屏障功能的保護作用進行對比研究。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年5月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）普外科收治的61例接受手術治療的直腸癌患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組30例和觀察組31例，所有患者均經病理確診且未接受放化療，擇期行直腸癌切除手術。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②有炎性腸病史者；③合并急性腸穿孔、出血、梗阻者；④術中發現腫瘤腹腔廣泛轉移、嚴重浸潤而無法切除者。本研究經我院倫理委員會批準且患者知情同意，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組患者應用傳統方法進行腸道準備：術前3 d開始無渣半流質飲食，9 g番瀉葉泡飲，口服甲硝唑片，0.2 g/次，3次/d；術前1 d全流質飲食，術前4 h口服250 mL 20%甘露醇+1000 mL 0.9%氯化鈉注射液，術前一晚8時和手術當天清晨分別進行清潔灌腸。觀察組則應用腸內營養制劑進行術前腸道準備：術前3 d起口服腸內營養乳劑瑞素（華瑞制藥有限公司），500～1000 mL/d，按照一日三餐的正常用餐時間分次服用，以及口服甲硝唑，0.2 g/次，3次/d。患者從術前1 d晚5時開始禁食，開始口服復方聚乙二醇電解質散（舒泰清Ⅳ）（A劑+B劑）（生產廠家：北京生物制藥股份有限公司，批號：150609）。取A劑和B劑各1包，共同溶于125 mL溫水中成溶液，250 mL/次，每隔10～15 min服用1次，直至排出水樣清便，最多口服3000 mL，該組患者術前不服用導瀉劑，不采取清潔灌腸，可進流質飲食，開始禁食的時間為術前8 h。兩組患者均由同一組手術人員進行手術。術后第1天開始給予相等熱量[105～126 kJ/（kg·d）]和相等氮量[0.12～0.15 g/（kg·d）]的營養支持，給予3 d腸內和腸外營養支持，常規預防性應用抗生素，禁食2～3 d，肛門排氣后開始全流質飲食。

1.3 觀察指標

腸道清潔程度[4]，Ⅰ級：良好，腸管斷端無糞渣或有少量清澈液體積存；Ⅱ級：較好，腸管斷端可有少量糞渣或有較多清澈液體積存；Ⅲ級：欠佳，腸管斷端腸壁黏附有較多糞便或有較多渾濁液體積存；Ⅳ級：不佳，腸管斷端積滿糊狀便或糞水。

耐受程度[5]，Ⅰ級：無明顯不適的癥狀；Ⅱ級：輕度腹脹、腹痛或乏力；Ⅲ級：劇烈的腹痛、惡心嘔吐、乏力、出冷汗等。

腸道菌群檢測：分別在入院時和術后第7天收集患者自然排便的新鮮大便0.5 g，稀釋后取10 μL，分別接種在需氧菌和厭氧菌選擇性培養基平板上，在37℃下培養24 h和72 h，采用平板活菌計數法鑒定各特征性菌株。

全血細菌DNA片段檢測：分別在入院時和術后第7天清晨抽取患者靜脈血2 mL，采用Na2EDTA進行抗凝處理，4℃下保存待測，用PCR法檢測，具體方法參照文獻[6]。

黏膜形態：常規石蠟包埋、切片后，用蘇木精-伊紅（HE）染色，中性樹脂封片。在光學顯微鏡下觀察標本黏膜形態變化情況。

細胞跨膜結合蛋白（occludin蛋白）和IgA含量檢測：術中取患者腸管黏膜組織，大小為1.0 cm×0.5 cm，用免疫組織化學染色法進行檢測，嚴格按照Envision試劑盒（丹麥DAKO公司生產）說明書進行操作。采用HPIAS1000高清晰度彩色圖文病理報告分析系統，隨機選取5個視野，在40倍物鏡下對各視野的occludin蛋白和IgA含量用紫外分光光度法進行測定，計算陽性細胞百分比。

全身炎性反應和局部并發癥：術后每天測量患者的體溫、心率、白細胞計數和血漿C反應蛋白含量（免疫比濁法），觀察患者術后全身炎性反應綜合征及吻合口瘺發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中腸道清潔度比較

兩組均無腸道清潔程度不合格的患者，腸道清潔程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者腸道準備耐受程度比較

兩組患者均完成了術前腸道準備，觀察組與對照組耐受程度相比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。endprint

2.3 兩組患者術前術后腸道菌群結果比較及全血細菌DNA檢測結果比較

兩組患者術前均出現B/E倒置，兩者比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后觀察組B/E比值升高，而對照組進一步降低，兩者比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。術前兩組患者全血細菌DNA的PCR檢測均為陰性；術后第7天檢測發現，對照組陽性率為23.33%（7/30），觀察組為3.23%（1/31），觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.410，P < 0.05）。

2.4 兩組患者術中標本腸道黏膜形態及occludin蛋白和IgA表達情況比較

對術中切除的標本進行組織學檢查，兩組均可見黏膜柱狀上皮和腸腺排列紊亂，可見固有膜水腫，基膜較為完整，黏膜下層的毛細血管出現擴張。免疫組織化學染色法檢測標本中occludin蛋白和IgA表達情況可見，兩組上皮細胞之間、細胞表面和細胞質中均有occludin蛋白和IgA表達，而觀察組occludin蛋白和IgA表達陽性細胞百分率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見圖1～3（封三）、表5。

2.5 兩組患者術后全身炎性反應及局部并發癥發生情況比較

術后第7天觀察組患者靜脈血中C反應蛋白含量、術后5 d內平均心率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后發熱持續時間和白細胞計數恢復正常時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。而兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表6。

3 討論

口服復方聚乙二醇電解質散是臨床上常用的一種術前腸道準備方法，復方聚乙二醇無刺激味，具有良好的水溶性，水溶后味微咸，口服后總的吸收量極微，聚乙二醇4000的滲透活性和電解質的濃度不影響離子和水的吸收和排出。與傳統的灌腸法相比，不僅操作起來簡單，大大減少護理人員的工作量，而且患者相對飲食控制時間較短，也能在一定程度上降低術后吻合口漏等并發癥的發生[7]。此外，劉彥等[8]提出可通過術前快速腸道準備法聯合腸內營養替代傳統腸道準備，應用腸內營養制劑能夠為患者提供熱量、蛋白質、各種微生物和微量元素，能夠滿足患者每日代謝所需的營養需求，而且患者容易消化和吸收，同時能夠滿足腸道準備中低渣和無渣的飲食要求。該方案患者的耐受情況較好，對胃腸道刺激及損傷小，術后腸道功能恢復快速，能夠改善患者營養狀況，符合快速康復理念。還有研究報道提出，聯合術前腸內營養做腸道準備，患者術后感染等并發癥發生率并不會增加[9-10]。夏陽等[11]對30例結直腸癌手術患者給予了口服復方聚乙二醇電解質的快速腸道準備方法，結果顯示與傳統3 d的腸道準備法相比，其清腸效果相當，而采用該種快速腸道準備法的患者術后第7天的全血細菌DNA陽性率更低。本研究則在此基礎上，給予了對照組患者傳統的腸道準備，觀察組患者口服復方聚乙二醇電解質散聯合腸內營養輔助，結果顯示，兩組患者術后腸道清潔程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但觀察組患者對腸道準備的耐受性優于對照組（P < 0.05）。提示腸內營養輔助口服復方聚乙二醇電解質的腸道準備方法在腸道清潔方面的效果與傳統方法相當，但患者的耐受性更好。

此外，本研究進一步對兩種不同腸道準備方法對患者腸道黏膜屏障功能的影響進行了探討。腸道的復合屏障以及其分泌的各種免疫細胞對機體起到了保護作用[12-14]。而傳統的腸道準備會對腸道內菌群平衡、合適的酸堿度及正常腸道蠕動功能等微生態屏障，腸道黏膜的黏液層、磷脂層、腸上皮等物理屏障以及腸道相關淋巴組織所構成的淋巴免疫屏障造成破壞[15-16]。最終導致致病菌的過度繁殖，炎癥介質的過度釋放，造成機體嚴重的局部甚至全身的不良反應[17]。occludin蛋白是一種存在于細胞膜上的膜蛋白，含有跨膜結構，是構成腸道黏膜選擇性屏障功能的重要結構蛋白，IgA則是組成腸道相關淋巴組織的重要組成部分[18-20]。本研究對其進行觀察和比較，結果顯示，兩組患者術前均出現B/E倒置，術后觀察組的B/E顯著增加，對照組B/E倒置則相較術前更為顯著（P < 0.05）；術后第7天觀察組血中細菌DNA陽性率要明顯低于對照組（P < 0.05）；觀察組手術標本中occludin蛋白和IgA陽性細胞百分比均明顯高于對照組（P < 0.05）。提示該種腸道準備方法在保證腸道清潔質量的基礎上可有效糾正腸道菌群失調，保護術前術后腸道的微生態平衡，同時其可提高直腸癌患者術后腸管上皮occludin蛋白和IgA的表達水平，有助于減輕腸道免疫屏障的損傷程度。本研究結果還顯示，術后第7天觀察組患者靜脈血中C反應蛋白含量、術后5 d內平均心率均顯著低于對照組，其術后發熱持續時間和白細胞計數恢復正常時間均明顯短于對照組（P < 0.05），而兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。提示該種腸道準備方式不會增加術后并發癥的發生風險，而且有助于患者術后營養狀態的改善和術后的康復。

綜上，術前口服復方聚乙二醇電解質散聯合腸內營養作為直腸癌患者術前準備在腸道清潔程度等方面可與傳統的機械灌腸相媲美，而且耐受情況較好，并能夠更好地建立和維護腸道的微生態環境，減輕腸道免疫屏障的損傷程度，有利于手術的進行，能積極減少術后早期全身炎性反應和局部并發癥的發生，能更快促進患者術后恢復。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：李岳澤）endprint