公立醫院建立內部控制的思考

逯愛珍

摘要：近年來，一方面，各地醫改政策正如火如荼地落實，加重了公立醫院財務風險；另一方面，越來越多民間資本涌入醫療行業，公立醫院的經營風險也與日俱增。面對這一困境，公立醫院急需提高自身競爭力，實現可持續發展，而只有通過精細管理，加強內部控制建設，才能改變現狀，才能提高醫院效益，才能提升公立企業醫院的核心競爭力，才能在未來的醫療服務行業立于不敗之地。本文結合公立醫院的內外部風險與內部控制在公立醫院中發揮的作用，得出了公立醫院建立內部控制刻不容緩的結論。

關鍵詞：公立醫院：內部控制

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）021-0069-02

一、公立醫院風險分析

2017年可謂是醫改“工作落實年”，為了讓廣大民眾都能夠享受現代水平的醫療，減輕居民就醫費用負擔，緩解看病難、看病貴的現象，切實把醫改成果轉化為人民群眾的健康福祉，國務院辦公廳發布了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》，著力把分級診療、綜合監管、全民醫保、現代醫院管理和藥品供應保障這5項制度建設抓起來。衛計委、財政部等7部門聯合下發《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，要求9月30號前，所有公立醫院全部取消藥品加成，同時要求2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下。分級診療、取消藥品加成等政策加之對醫療費用的控制對廣大民眾來說無疑是重大利好消息，雖然優化了醫療資源與醫療費用結構，卻取消了醫院很大一部分收入，這在無形中為高運行成本的醫院雪上加霜。更加之醫療保險機構與醫院一般都是實行后付制這一結算方式，所以醫院必須預先墊支患者的醫療費用。收入帶來的現金流減少，而高成本帶來的現金流量的流出與醫院墊支醫療款這部分現金流出，都為公立醫院帶來了更大的財務風險與流動風險。

一方面是財務風險，公立醫院面臨的來自市場的經營風險也越來越高。西安交通大學第一附屬醫院施秉銀院長曾說：“如果完全放到市場化環境下，首先垮下來的就是我們這些醫院！”。自2015年起，我國在宏觀層面上的政策變為不斷縮減對大型公立醫院財政投入規模，把資金預算的重點轉移到了農村合作醫療和城鎮社區醫療事業上。這樣的財政政策轉變意味著：在公立醫院“斷奶”之后，將自身置于市場競爭之中勢在必行。想要增強公立醫院在市場中的競爭力，這就要求公立醫院提升自身專業能力，制定科學的財務政策，具備過硬的風險應對能力，實現對于醫院內部的合理管理和控制。在這新醫療體制不斷深入改革的非常時期，民間金融資本融入醫療服務行業，成為大勢所趨。據衛計委官方數據截至截至2017年10月底，醫院3.0萬個，其中：公立醫院12200個，民營醫院17771個。與2016年10月底比較，公立醫院減少586個，民營醫院增加1973個。民營醫院的不斷增加，加之其不斷提升的醫療水平、不斷增強的醫療服務素質、現代化企業管理機制，這都為公立醫院帶來極大的沖擊，面臨的市場風險也與日俱增。

俗話說，打鐵還需自身硬。面對政策帶來的財務風險與來自市場的經營風險，公立醫院急需提高自身競爭力，實現可持續發展。公立醫院只有通過精細管理，加強內部控制建設，突破管理瓶頸，才能提高醫院效益，才能提升公立企業醫院的核心競爭力，才能在未來的醫療服務行業立于不敗之地。

二、公立醫院內部控制在現代化醫院中的作用

1.建立現代化醫院，提高運營效率

內部控制已成為現代化醫院不可或缺的一部分，完善的內部控制體制可幫助醫院建立明確的職責分工、程序細化、工作流程化標準化，各部門之間權責更為明確，工作效率顯著提高，幫助醫院強化內部精細化管理，避免責任不清、職責不明、推諉扯皮等現象，在提高管理效率的同時得到因運營效率提高而帶來的經濟效益。

2.有助于醫院資產保全

資產是獲取一切經濟流入的源泉。完善的內部控制可以使醫院在采購、驗收、倉儲和使用等諸多環節中對大額固定資產、衛生材料、高值耗材實施科學、合理、有效的控制與監督，進而保障醫院財產的完整與安全。

3.是醫院進行風險防范的需要

伴隨著國家政策、市場經濟的發展，公立醫院面臨的市場風險與日俱增，要想實現可持續增長和發展，就需要對公立醫院實施有效的控制和防范。有效的內部控制制度有助于健全公立醫院風險管理系統，通過風險識別、風險評估、風險分析等工具，可以加強醫院對自身薄弱環節的有效控制，保障公立醫院的健康發展。

4.為提供可靠的會計信息提供基礎

會計信息的真實可靠是公立醫院管理決策的前提與基礎，完善的內部控制可以通過內部審計、崗位輪換、不相容崗位職責分離等方法規范財務流程和財務信息處理過程，這能夠使醫院及時發現問題糾正錯誤，降低了隱匿錯誤與侵占財務的風險，保障會計信息有效、真實。

5.為內部審計工作提供堅實基礎

內部審計的價值之一在于它可以檢驗會計信息的真實可靠性，可以檢查財務記賬中存在的不合理之處，將業務流程中的各項制度弊端暴露出來，最終能評價財務業績。完善的內部控制制度有助于保證公立醫院財務信息的準確性和資料的真實性，為內部審計基礎工作提供堅實基礎，也為內審的監督職能提供依據，為其日常工作保駕護航以保證醫院制度在其監督下得以順利實施。

6.保證醫院既定目標順利執行

公立醫院負責人不僅要制定醫院的經營管理目標、規章制度，還要狠抓其落實情況，這樣才能使各項目標得以實現。完善的內部控制規定了醫院各項業務的流程，按照既定的流程，可以實現業務的事前審核批準，事后監督執行，關鍵指標考核等模塊。按照既定的業務流程執行業務活動，可以保證全院醫護人員嚴格按照既定的制度執行各項業務，為實現醫院戰略目標提供行動準則。

三、結語

2012年11月，財政部下達了《行政事業單位內部控制規范（試行）》（以下簡稱《內控規范》），這一文件的下發開啟了公立醫院內部控制的新時代，將內部控制又提升到了一個新的高度，文件對公立醫院單位層面和業務層面的內部控制提出了明確要求，并設立時間界限，要求公立醫院自2014年1月起全面實施內部控制。2015年11月，財政部再次下達了《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，強調內部控制是保障組織權力規范和高效運行的有效手段，也為醫院戰略目標得以實現保駕護航。政府出臺的各種文件不僅為公立醫院內部控制體系建設提供了制度環境也激發了公立醫院建立有效內控的動力。

一方面是國家的政策導向，另一方面，隨著國家醫療體制改革的深入，國家財政對國有醫院逐漸實行“斷奶政策”，讓市場來這只無形的手來管控公立醫院，一整套行之有效的內部控制體系必將為公立醫院的可持續發展保駕護航。隨著醫院間橫向競爭的日益加劇，軟服務越發凸顯了其在競爭中的作用，想要在市場的夾縫中生存并發展，醫院的最高管理者將目光開始聚集到醫院內部管理水平和管理效率的提升上去。而在此過程中，內部控制將成為管理者的有力武器，通過規范和監督業務流程來間接為醫院創造經濟效益，其重要性己日益凸現。公立醫院不僅要建立完善的內控體系，還應加大對內部控制的執行力度，不應把內控健全定義為內部控制文件的數量之上，將內部控制相關政策流于形式，很多醫院控制環境以及控制活動方面的薄弱并不是內部控制制度的缺失造成的，更多的是由于未能執行或者執行不到位造成的。因此完善公立醫院內部控制，不僅要從內部控制制度建設著手，更應將更多的精力投入到內部控制的執行力度中去。