臨床醫師病歷質量管理認知調查與分析

——匡永利　程小維　陶曉欽　李　瑩　陶玥穎　鄧明德

醫療質量是醫院的核心競爭力[1]。病歷質量管理作為醫療質量管理的核心部分，是醫院管理的重點內容[2]。醫院的病歷質量管理模式需要動態調整，以切合臨床實際，將質量效益最大化。為此，陸軍軍醫大學第二附屬醫院質量控制管理科面向臨床醫師就病歷質量管理需求進行調查，并針對性改進，旨在持續提高醫療質量。

1　調查對象與方法

1.1　調查對象

對26個臨床科室(內、外科片區各8個，專科片區10個)包含研究生、進修生、規培生、住院醫師、主治及以上醫師在內的臨床醫師發放調查問卷，要求覆蓋每個科室，且接受調查醫師參與過臨床醫療及病歷書寫工作。

1.2　調查方法

調查員分批次下科室發放調查問卷，僅對調查指標做必要說明，由調查對象不記名自行作答，完成問卷放置于護士站，由調查員統一收回。

調查員使用Excel輸入調查樣本數據,將數據導入SPSS 18.0統計軟件，運用查看同質或互斥題目回答是否協調、查看重復率、查看題目回答缺失值等方法，從回收問卷中篩選有效問卷，并進行比率分析，了解臨床醫師病歷質量管理愿景。

1.3　調查內容

基于文獻[3]，結合該院病歷質量管理內容，組織專家設計了6方面的調查項目，分別是：(1)科內病歷培訓內容；(2)病歷書寫難點；(3)病歷書寫培訓需求；(4)病歷質量反饋需求；(5)病歷檢查方式；(6)獎懲方式。每個項目均有相應選項，由調查對象根據自身情況勾選。

2　結果與分析

2.1　調查對象基本情況

共發放調查問卷150份，收回問卷122份，篩選得到有效問卷112份，問卷回收有效率為91.80%。112名臨床醫師中，一線醫師56人，住院總醫師23人，二線及以上醫師33人，分別占50.00%、20.54%、29.46%；病歷書寫水平自我評價方面，優秀占26.67%，良好占43.33%，一般占26.67%，較差占3.33%。70%的醫師病歷書寫水平自我評價在良好及以上，一方面得益于臨床經驗積累，另一方面得益于相關職能部門的培訓及考核。

2.2　科內病歷培訓內容

病歷書寫規范和病歷質量檢查標準是科內病歷培訓的基礎內容，分別占40.4%、31.0%；醫學專科病歷書寫要點培訓率占23.5%；3名一線醫師表示在科室未參與相關病歷書寫培訓。由此可見，臨床科室對病歷書寫基本要求的培訓較重視，但對專科病歷培訓的重要性認知不足。建議科室定期開展專科病歷討論培訓，提高醫師專科醫療知識水平、業務水平。

2.3　病歷書寫難點

對基本規則不熟悉及醫學專科知識欠缺位居前兩位，分別占27.4%、22.6%，且在一線醫師、住院總醫師、二線及以上醫師中無明顯差異；核心制度執行不到位占13.8%，位于第3位；對結構化病歷系統不熟悉占12.8%，位于第4位；語言組織能力差及對法律法規知識不熟悉各占11.5%；僅1名一線醫師表示病歷書寫無從下手，占0.4%。此項結果表明，大部分醫師可以寫好病歷，但對各級醫師而言，病歷書寫存在不同方面的難點，且難易程度感知大致相同。因此，相關職能部門應針對各項病歷書寫難點進行專題培訓。

2.4　病歷書寫培訓需求

病歷書寫培訓需求調查包括培訓形式、培訓方式、培訓內容、培訓對象、培訓教員等5方面。

2.4.1培訓形式 臨床醫師希望接受“走動式”培訓及院級病歷書寫培訓(住院醫師月度醫療質量點評會)，分別占35.4%、21.2%。面對面與醫師溝通交流，既彌補了月度、季度考核的不足，又增進了與臨床科室的良性互動，提高了醫院的整體向心力。

2.4.2培訓方式 分別有22.4%、 21.3%的醫師希望接受以典型病例分析及病例討論為主的培訓方式。此項結果說明，以真實病例培訓人、說服人、教育人是各級醫師比較推崇的方式。

2.4.3培訓內容 26.3%的醫師希望接受診療思維培訓，病歷書寫規范及病歷質量檢查標準培訓分別占23.6%、22.1%。此項結果說明，臨床醫師更注重病歷內涵質量培訓。

2.4.4培訓對象 臨床醫師認為科室病歷書寫急需培訓對象中，進修生占29.5%，本院醫師占27.9%，規培生占27.0%，研究生占15.6%。

2.4.5培訓教員 醫師希望接受病歷書寫水平高的醫師和職能科室人員培訓的比例分別為29.3%、18.7%。可見，多數醫師認為只要病歷書寫水平高就可以當教員，而不在乎其職稱高低。對職能科室而言，可以對醫務人員進行必要的宣教與指導，結合規范性文件講解相關法律法規等，促使醫師規范書寫病歷[4]。

2.5　病歷質量反饋需求

反饋需求主要指各級醫師對反饋對象、方式、形式等的需求。在反饋對象方面，分別有42.3%、35.2%的臨床醫師希望病歷質量反饋給經治醫師和二線醫師，實時掌握病歷質量。在反饋方式方面，臨床醫師希望病歷質量反饋方式為紙質版(22.9%)、微信(21.1%)、短信(20.7%)。可見，各級醫師也希望多元化反饋，以便雙方溝通更加快捷、順暢。在反饋形式方面，臨床醫師希望在住院醫師月度醫療質量點評會和住院總例會上強調病歷質量，分別占40.7%、35.6%。

2.6　病歷檢查方式

62.8%的醫師希望病歷檢查采取本醫療組自查與醫療組間交叉檢查相結合的方式進行；分別有29.6%、24.6%的醫師希望科室二線和住院總醫師檢查病歷質量；37.8%的醫師希望重點檢查病歷類型為死亡病歷，其次分別是運行病歷(33.1%)、出院病歷(29.1%)。

2.7　獎懲方式

分別有31.8%、22.4%的臨床醫師希望將納入千分制考核及相關會議上通報作為主要獎懲方式；然后是納入年度病歷展評，占20.6%；納入“科室質量與安全管理團隊活動”評價指標，占11.7%；與職稱或晉升(評優)掛鉤，占9.4%。這說明職能科室應采取不同的獎懲方式，充分提高科室積極性，從而保障醫療質量。

3　建議

3.1　豐富培訓形式

醫院應針對不同對象和內容，本著既利于理論水平提高又便于實踐能力鍛煉的原則，統籌安排，采取靈活多樣的培訓方式和方法，使培訓達到預期目的[5]。

3.1.1編制“兩冊”，便于醫師翻閱學習 制作質控手冊和臨床專科手冊，幫助醫務人員全面了解病歷書寫規范、病歷質量檢查標準、病歷書寫基本規則等，并能隨時翻閱學習，無形中降低了培訓成本。質控手冊應由分管病歷質量的職能部門組織編寫，內容包括病歷書寫規范篇、質控篇、案例篇、法律篇4個版塊，全面講解病歷書寫要求。臨床專科手冊應由科室分管醫療的副主任組織編寫，根據專科情況，以案例講解、圖文并茂方式重點梳理專科病歷書寫要點、難點。同時，科室可建立專科病歷模板，并由專人負責收集模板修改建議，實時更新與完善。

3.1.2轉變模式，實施階梯式層級培訓 在院級層面，一是針對全院各臨床科室，質控科定期下科室開展“走動式”培訓，以病歷質量討論會形式，與各級醫師溝通交流，針對關鍵環節提出科學、合理建議，積極協調，跟蹤問效。二是針對全院各級醫師，質控科可利用院級講座培訓平臺，召開“月度醫療質量點評會”，對病歷書寫規范及病歷質量檢查標準進行培訓，同時邀請院內外知名專家對診療思維進行專題授課，鞏固各級醫師病歷書寫基礎知識，強化臨床思維。

在科級層面，針對進修生、規培生、研究生，由帶教老師或科室住院總醫師重點利用典型案例分析方法組織培訓，通過病例引導、病例分析、病例討論，使其理解醫學專科知識[6]。醫院也可以定期組織病歷質控專家及病歷書寫優秀的醫師開展專題講座，介紹病歷書寫經驗，從不同層面進行分析教學，多方面提高病歷書寫質量[3]。

3.2　拓寬反饋途徑

病歷質控工作應做到反饋互動、跟蹤問效。一是利用月度醫療質量點評會和住院總例會的“兩會”通報制度，通過數據說話、案例講解、責任到人，使病歷質量通報內容更具說服力。二是根據工作實際，將運行病歷質控情況以紙質材料、微信、短信等形式及時反饋給科室二線醫師和經治醫師，強化督促，及時修改，將醫療風險降到最低。三是每季度下科室與科主任面對面交流，匯報科室本季度病歷質量情況，探討如何共同努力提高科室病歷質量，形成良性互動。

3.3　建立三級質控屏障

一是利用質控軟件信息化手段，對急危重癥患者進行重點管控，即時反饋質控信息，督促經治醫師完善病歷。二是質控專職人員對死亡病歷存在缺陷按照醫院死亡病歷質量評價表逐一評分，并反饋給經治醫師，做到份份必查。三是督導科室嚴格落實死亡病歷討論制度，認真查找診療工作中存在的問題，及時總結經驗教訓，持續提高醫療質量。通過上述措施，建立以“信息化篩選”“人工核查”“制度落實”為主的三級質控屏障，構建標準化質控流程，確保死亡病歷質量持續提升。

3.4　完善考核標準

根據醫院實際及質控重點，修訂《業務發展與質量考核辦法》中的病歷質量部分，主要修訂內容包括甲級病案率、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月運行(出院)病歷自查率、科室質量與安全管理團隊活動開展情況、優秀病歷上報率等，并將以上考核指標與醫生晉升、獎金分配掛鉤，充分體現激勵作用。

[1]唐芳雪.某院醫療質量管理現狀的調查與思考[J].中國衛生質量管理，2009,16(4)：24-25.

[2]周香君.病歷質量管理中存在問題之我見[J].中國中醫藥咨訊，2012,4(3)：499.

[3]徐少銀，孫蓉蓉.臨床醫師病歷書寫培訓調研分析[J].中國病案，2016,17(6)：85-88.

[4]白家琪，張紅宇，李作兵，等.病歷質量缺陷案例分析[J].中國衛生質量管理，2017,24(1)：34-38.

[5]修燕，王軍，馬學軍，等.培訓是提高病案質量的有效舉措[J].中國病案，2007,8(12)：11-13.

[6]周小強，趙小玲，黃聯繼，等.典型病例教學在普通專科內科教學的應用[J].中國實用醫藥，2012,7(24)：260-262.