妊娠期急性脂肪肝17例重癥患者監護體會

黎艷 黃鵬 鐘小紅 莫麗 秦山艷 粟霞

530021廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科，廣西南寧1

530006廣西民族大學醫院，廣西南寧2

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特有的、可能致命的少見疾病。國外文獻報道，AFLP發病率1/0.7萬～1/1.6萬[1]，國內發病率1/1.3萬～1/100萬[2]，多數在妊娠30～38周發病，也有妊娠26周發病的報道[3-4]。近年來由于對AFLP認識的不斷提高、肝衰竭救治的進步以及多學科、多專業的密切合作，AFLP導致的孕產婦和圍產兒死亡率從以前的75%和85%下降至1.8%～18.0%和7%～23%。AFLP患者發病急驟、病情危重，及時有效的救治及嚴密的監護是降低死亡率的關鍵。本研究收治妊娠期急性脂肪肝患者17例，給予及時剖宮產終止妊娠、藥物治療、血漿置換或膽紅素吸附和周密、精心的護理后，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2017年11月收治AFLP患者17例，既往均無肝病腎病病史，年齡24～42歲；其中初產婦5例，經產婦12例，所有患者均符合妊娠合并脂肪肝診斷標準，分娩方式均為剖宮產，其中早產兒12例，足月兒5例。所有患者于妊娠28～40周無明顯誘因出現消化道癥狀，主要表現為嘔吐、食欲缺乏、腹脹、惡心、腹痛，出現蜘蛛痣、出血、黃疸、少尿、低血壓休克、多臟器功能損害、昏迷等。其中昏睡3例，肝性腦病12例，明顯胸悶、氣短4例，伴牙齦出血、皮下出血、鼻出血8例，黃疸15例，陰道出血7例。所有患者病情均快速進展，逐漸加重，時間1～3 d，血氨增高14例，低血糖8例，17例AFLP患者B超檢查均符合脂肪肝顯像。

方法：①病情觀察：所有患者臨床主要表現為黃疸、肝性腦病、感染、胸腹腔積液、多器官衰竭、消化道癥狀、腎功能不全等。妊娠晚期患者膽紅素突然進行性升高時應引起高度重視，嚴密觀察病情變化，給予多功能監護儀監測胎心、胎動、生命體征，采集血標本送檢，做好隨時終止妊娠的準備。密切觀察患者宮底位置，了解子宮收縮情況，定期腹部按摩，子宮收縮欠佳時立即報告醫生，并進行宮底按摩；觀察嘔吐物顏色、尿色；嚴密觀察全身皮膚有無瘀斑、出血點、針眼滲血；留置尿管，密切注意尿量及性質變化，準確記錄24 h液體出入量；仔細觀察陰道出血量、腹部切口滲血，注意是否有血液不凝固狀況；開通靜脈通路，嚴密監測中心靜脈壓，及時調整輸血、輸液速度。②用藥觀察與護理：本研究中15例患者輸注了大量的人血白蛋白、血小板、新鮮血漿、紅細胞，輸注血制品時嚴格執行查對制度，輸血過程中嚴密觀察有無輸血反應。17例患者給予了保肝護腎、抗感染藥物、凝血酶原復合物等藥物治療。因此，護士要熟悉藥物的作用及不良反應，隔開或單獨輸入，安排用藥順序。用藥時仔細觀察，反復巡回，保證用藥安全。③乳房的護理：做好患者的乳房護理，因為AFLP患者病情重，往往暫時不能哺乳，注意幫助其采用吸奶器吸奶，溫水熱敷兩乳，防止因乳汁淤積，發生嚴重的乳腺炎，若患者無喂奶的需要，可遵醫囑使用山楂、麥芽泡水飲用退奶。④營養支持：營養狀態是改善患者生命質量及預后的一個關鍵因素。禁食期間，給予腸外營養支持，補充足夠的營養及熱量。保肝治療的同時及時輸注白蛋白，糾正低蛋白血癥。使用腸外或腸內營養支持時，注意監測血糖，將血糖控制在8～10 mmol/L水平。開始進食后，患者進食優質蛋白、高維生素、低脂肪、高碳水化合物，以促進機體康復。⑤人工肝治療后的護理：人工肝血漿置換及血漿吸附治療AFLP，能明顯改善生化指標、臨床癥狀。熟練的護理是保證人工肝及CVVH治療順利進行的保障。術中及術后24 h內，應密切觀察并記錄患者生命體征的變化，尤其要注意血壓下降的情況；患者每次血漿置換需補充新鮮冰凍血漿2 000 mL，若出現體溫升高、皮疹、皮膚瘙癢、寒戰發熱等，可能與大量血漿輸入引起的過敏反應有關，要及時通知醫師處理；傷口出現局部出血和血腫，應及時更換敷料，遵醫囑給予壓迫止血及止血治療。行膽紅素吸附治療初始，注意分離血漿的速度，分離速度過快容易出現破膜等反應。患者行CVVH治療時，采用枸櫞酸鈉抗凝劑進行抗凝治療，每2 h采集體循環的動脈血和體外循環的靜脈血行血氣分析，以監測鈣離子的數值，以便及時調整枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣的速率。在行人工肝治療及CVVH治療過程中，密切監測生命體征、出入量、管道及濾器的使用情況，若發現異常，及時報告醫生。⑥并發癥的護理：加強觀察AFLP患者繼發出血的情況，觀察有無新出血點、紫癜有無擴展。仔細觀察出血性狀及子宮收縮情況、宮底高度，發現異常及時通知醫生。在患者臀下墊無菌會陰墊，采用會陰墊稱重法計算患者出血量。持續胃腸減壓，準確記錄胃液量及性狀，給予半坐臥位，有利于減輕腹水對膈肌的壓迫，有利于膈肌的活動，改善呼吸困難，同時有利于腹腔積液向直腸子宮陷凹集聚，有利于腹腔引流，避免引發膈下感染。鼓勵患者輕咳促進痰液排出，鼓勵及協助翻身并輕拍背部，防止肺不張加重。每次采血及注射后，穿刺部位按壓時間相對延長，注意觀察有無針眼滲血、瘀斑、瘀點等。嚴密檢測患者血常規、凝血功能、肝腎功能的變化情況，及時送檢標本。

結 果

所有AFLP患者入院后由產科積極對癥治療并行剖宮產終止妊娠，術后轉入重癥醫學科進行監護救治。入院后給予保肝、護肝、抗感染、促宮縮、止血、補充凝血因子、輸血漿、冷沉淀、血小板、護胃、營養支持、護肝退黃等對癥支持治療，并給予血漿置換或膽紅素吸附及持續CRRT治療等一系列人工肝治療。

經過積極救治及精心護理后，除2例患者要求自動出院外，其余患者均搶救成功，順利轉回產科病房繼續治療后康復出院。

討 論

AFLP起病急，病情危重，孕產婦病死率高，盡快行剖宮產終止妊娠是治療的關鍵。但僅靠及時終止妊娠及藥物治療效果并不理想，應盡早行非生物型人工肝治療，如血漿置換(PE)或膽紅素吸附治療。

本研究中17例患者經剖宮產終止妊娠及藥物治療后，及時行PE或膽紅素吸附治療及持續CRRT治療，取得了較好的臨床效果。

AFLP患者病情表現為急、危、重，母嬰死亡率高，這就要求護士重點觀察意識、生命體征、尿量、陰道出血量、子宮收縮情況等，密切監測有關生化指標，及時匯報給醫生。運用基礎專科護理的理論與技術及現代護理的監護治療設備進行治療，指定一系列的護理方案和護理措施，做到早發現、早診斷、積極治療。