過度診斷：什么是，什么不是

翻譯/柳芳超 劉玨 校對/劉民

在莎士比亞著作《皆大歡喜》中，羅莎琳德在要嫁給奧蘭多時提出“那么，好的東西會嫌太多嗎”？這個問題僅僅是一種反問——她認為不能對好東西過度享用。然而，盡管俗套，一個人有時候就是會過度享用。在醫療保健領域更是如此，目前已被稱為“過度醫療”1。盡管它容易和“過度用藥”相混淆，更好的說法應該是“過度醫療保健”。它的內容包括對無癥狀個體的過度篩查、對有癥狀患者的過度檢查、對生物標志物過度依賴、過多的疑似病例、過度診斷，這些都常會導致過度治療，有時會導致那些昂貴的但療效欠佳的藥物迅速被批準上市，還會導致過多的不良反應，以及過多的不恰當監測。而且過度醫療背后往往意味著微效的醫療。

“過度診斷”這個舊詞一直用來指代一組有嚴格定義的術語。盡管這個詞可以最早追溯到1955年2，但至今仍然很難有一個滿意的定義。

大體而言，過度診斷是指通過識別永遠不會造成傷害的問題或者通過擴大疾病的定義，對日常的生活體驗進行醫療，從而把人不必要地視為患者。

過度診斷常由兩個原因引起：過度檢查與過度定義疾病。盡管過度診斷的形式千變萬化，但其引起的后果是一樣的，最終都會導致更多的危害而非收益。對于過度診斷定義的困惑會阻礙我們尋找解決辦法，在此，我們旨在界定出究竟什么行為屬于過度診斷，什么行為不屬于過度診斷。

什么是過度診斷

過度檢查（Overdetection）指的是檢查出那些永遠不會造成傷害的異常。這些異常有的不會進展，有的在人的生命周期內不會引起癥狀或危害，有的也可能自愈3。高分辨率診斷技術的過度使用會增加過度檢查的風險，比如，高分辨率的CT血管造影可以用于鑒別小的亞段肺動脈栓子，但后者其實無需治療4。

先進的自我檢測技術的涌現、更容易獲得的檢測、有時有商業的驅動等，都會加劇過度檢查的發生。你進行的檢查越多，就越有可能被檢查出“疾病”5-6。尤其是在幾乎沒有證據表明早期檢查能夠提高患者結局的情況下，過度檢查就顯得更加不合理。以韓國的甲狀腺癌為例。從1999至2008年，韓國甲狀腺癌的發病率提高了6.4倍7，但是其中95%的患者腫瘤都很小（小于20mm），而且這些病患主要都是通過篩查被檢查出來的7。而在同一時期，甲狀腺癌的病死率卻依舊穩定7。運用高級的成像技術也會造成過度檢查，常常發現偶發瘤——主要是指與常規檢查目的無關的意外發現的異常，比如本是針對肺結節的胸部CT隨訪檢查，卻可能會發現小的腎上腺腺瘤。無論是由于什么原因引起的，過度檢查都是一個問題，因為我們無法預知哪種異常可能會發生進展。流行病學證據表明，盡管早期的癌癥或較小腹部主動脈瘤大量增加，而進展期患者或死亡患者卻并未出現相應減少，這可以作為由于過度檢查所造成的過度診斷的信號8-9。

過寬的疾病定義（Overdefnition）常通過兩種方式表現：一種是盡管并沒有證據表明改善該危險因素能夠讓患者生活質量提高，卻降低了危險因素的診斷門檻；另一種是擴大了疾病的定義，把更多癥狀不清或只有輕微癥狀的人群判定為患者。降低門檻的例子包括改變高血壓的診斷標準，從收縮壓高于150 mmHg降低到高于130mmHg。把具有危險因素判定為患病，或將以危險因素作為診斷標準的疾病門檻降低，都會大幅增加很多疾病的患病率，如糖尿病前期患者的大量出現就是一個例子10。根據新定義進行判斷，這些“新”患者與按照舊定義診斷的患者相比，風險更低。由于過度檢查所致的過度診斷引起的不良后果，包括給患者標簽化和提供低效治療，這種治療只能讓患者獲得微小收益，但卻會造成嚴重的生理、心理、社會和經濟上的不良后果。

夸大宣傳（Overselling）是推廣過寬的疾病定義的潛在手段。夸大宣傳表現在把所謂的疾病描述成一種讓大部分人難受卻又時時發生的經歷。比如，大部分人都經歷過睡眠障礙、情緒低落、難以集中注意力。過分宣傳就是要模糊異常與正常的界限，所以具有輕微癥狀的人會被診斷出疾病，輕微的癥狀也會被發現。對于少部分人來說，這些癥狀是嚴重的，或是讓人難以忍受。但是對于大多數人，這些癥狀輕微且短暫。然而，前者可能通過診斷與治療而獲益（本例中是指失眠、抑郁、注意缺陷多動障礙），但后者顯然不會。兜售疾病（Disease mongering），作為一個俗語，是指擴大不準確的疾病范圍來多賣藥品的行為（注意：診斷可能能夠幫助那些有嚴重癥狀的人）。兜售疾病一直是在市場營銷中占有主導地位的核心策略，他們常常宣傳諸如老年性低睪酮、不寧腿綜合征、暴飲暴食、成人注意缺陷多動障礙、慢性干眼病、睫毛過短等概念。

過度診斷與過度檢查也非同一概念。過度檢查（有時也稱為過度檢測、檢查濫用）可能會提高過度診斷的風險，同時風險會與過度檢查的程度成比例增加。例如，醫療活動中前列腺特異性抗原（PSA）的檢測次數與前列腺癌的發病率相關11，全科醫生負責的診斷為癌癥的男性患者數與PSA的檢測次數有關。不管PSA檢測數量多少，不同診所的前列腺癌病死率相似，這表明開具PSA檢測的全科醫生也常常會對男性患者的前列腺癌過度診斷12。

過度診斷不是誤診，但是有時候其與誤診的界限模糊。明確的誤診就是診斷錯誤。比如，一個男孩無法在課堂上集中精力并伴有搗亂行為，然而結果證明，這是一例閱讀困難的病例，而非注意缺陷多動障礙。更加典型的例子常發生在癌癥患者當中，那些過度診斷為癌癥患者可能被誤診為進展期的癌癥而接受治療。因為腫瘤病理判斷在診斷的時候只是一個簡單判斷，不足以完美地鑒別出過度診斷的癌癥（比如，一個Gleason分級的前列腺癌會進展，另一個同樣級別的腫瘤可能就不會）。如果新的生物標志物、基因或者抗體可以幫助腫瘤病理學作出完美的判斷，那么對于不會進展的癌癥診斷可能就是一種誤診，而非過度診斷。

什么不是過度診斷

過度診斷不是假陽性結果。假陽性是指經進一步檢查不是疾病的異常。在過度診斷中，病理異常滿足公認的病理學標準，但是被診斷的疾病不一定會引起癥狀或死亡。有少數報道，女性乳房X線顯示有病變并行乳房切除，但最后在切除組織中并未發現癌組織的（例如，檢測結果是假陽性）。這些婦女并不屬于過度診斷，而是過度治療。

無論是非必須的治療還是過激的治療，過度診斷與過度治療都是不同的。過度診斷通常會引起過度治療，但并非次次如此。過度治療常發生在有科學證據表明對確診的病例使用此療法不能夠使患者獲益的時候。比如，兒童中耳和成人支氣管的感染常常能夠被正確地診斷，但是卻用無效的抗生素治療。由于造成過度治療的原因與解決方案的不同，因此區分過度治療是由于缺乏證據引起的還是由過度診斷引起的，是非常重要的。

結論

現代醫療保健中過度診斷是危害最大、耗費資源最多的問題之一。盡管過度診斷與過度治療的概念不同，但過度診斷通常會引起一連串的過度治療。為了預防和最大限度地減少過度診斷，我們需要更多有關疾病自然史方面的研究，需要對早期、微小或可疑的異常進行長期觀察研究，需要診斷語言的研究，需要對過度診斷的已知驅動因素的干預性研究，也需要如何讓患者參與診斷策略制定方面的研究。并且我們要確保新的疾病定義是基于證據制定的13，而非由經濟利益所驅使14。

明確什么是過度診斷和什么不是過度診斷至關重要，所以應將更多的注意力與資源向預防過度診斷傾斜。