提高剖宮產術后再妊娠經陰道分娩成功率的策略探討

初國艷，李 玲，季紅霞

(東營市利津縣第二人民醫院婦產科，山東 東營 257447)

近年來我國剖宮產率不斷上升[1]，隨著我國單獨二胎及全面二胎政策的實施，一次剖宮產、次次剖宮產錯誤觀念的影響，使剖宮產率呈現加速上升的趨勢。目前瘢痕子宮經陰道分娩的主要顧慮是子宮破裂[2]，所以剖宮產術后瘢痕子宮患者再妊娠時首選剖宮產分娩，但這不代表瘢痕子宮不能經陰道分娩[3]。目前對瘢痕子宮孕婦分娩方式的選擇備受重視。如何在保證母嬰安全的前提下降低瘢痕子宮的剖宮產率，瘢痕子宮再妊娠后能否經陰道分娩及其經陰道分娩指征的判斷成為當下研究的熱點[4-5]。本研究對剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦進行了陰道試產，并對最終進行陰道分娩和剖宮產分娩的母嬰情況進行了對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年8月在我院待產的剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦362例，經陰道分娩110例，經剖宮產分娩252例。年齡26～40歲，平均(31.74±3.62)歲；平均孕周(37.53±1.10)周。其中93例有剖宮產指征，269例有陰道試產指征。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式的選擇 提高瘢痕子宮再妊娠后陰道分娩的成功率的策略：(1)定期舉辦孕婦學校，普及孕產期相關知識；(2)醫護人員對新入院孕婦進行分娩教育，使其了解剖宮產分娩和陰道分娩的優缺點；(3)分娩過程中嚴密監護及相關保障措施最為關鍵，當出現先兆子宮破裂或危及母嬰安全的情況時，可采取相關加快產程措施或行剖宮產以確保母嬰安全。對符合陰道分娩條件的孕婦鼓勵其首先進行陰道試產，對試產過程中出現危及母嬰安全或孕婦拒絕繼續試產時行剖宮產分娩，對不愿進行陰道試產的孕婦直接進行剖宮產。

陰道試產納入條件：(1)本次妊娠與上次剖宮產手術間隔>24個月[6]；(2)原切口位于子宮下段，且為橫切口，原切口愈合良好；(3)胎兒雙頂徑<9.5 cm，預計胎兒體質量不超過3.5 kg[7]；(4)孕婦身體健康，不存在陰道分娩禁忌證；(5)患者及家屬簽署陰道試產知情同意書。

1.2.2 產程管理 孕婦試產過程中做好搶救、手術、輸血等準備。嚴密監測胎心率、產程進展、孕婦生命體征及子宮收縮強度及規律的變化，若出現先兆子宮破裂、胎兒宮內窘迫、胎位異常、頭盆不稱等可能危及母嬰健康的情況時，醫護人員可采取必要措施盡快結束分娩，若估計輔助手段不能很快結束分娩時可立即進行剖宮產手術，胎兒娩出后給產婦靜脈滴注縮宮素10 U以促進子宮收縮、止血。

1.3 觀察指標 Apgar評分：嬰兒出生后立即進行Apgar評分；分娩出血量：統計分娩過程中的出血量；并發癥：產后發生的與剖宮產相關的合并癥，如發熱、切口愈合不良、產褥感染、臟器損傷等；子宮復舊時間：每周應用超聲監測患者子宮的長徑、前后徑、橫徑以確定子宮復舊時間。對產婦的住院費用進行統計。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0進行統計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 分娩方式及結果 在我院待產的瘢痕子宮孕婦362例，其中有202例同意陰道試產，陰道試產率為75.09%；110名孕婦試產成功，試產成功率為54.46%。試產失敗轉為剖宮產者92例，其中38例因胎兒宮內窘迫、子宮乏力、先兆子宮破裂(10例)等原因而行剖宮產分娩；54例因疼痛、孕婦缺乏信心而進行剖宮產。

2.2 分娩方式對母嬰的影響 剖宮產組胎兒1分鐘Apgar評分高于陰道分娩組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；陰道分娩組的子宮復舊時間明顯短于剖宮產組，且差異有統計學意義(P<0.01)；陰道分娩組的分娩出血量明顯少于剖宮產組，且差異有統計學意義(P<0.01)；陰道分娩組的住院費用低于剖宮產組，且差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者Apgar評分、分娩出血量及子宮復舊時間比較

2.3 分娩并發癥 剖宮產組9例患者出現并發癥(9/110)，陰道分娩組46例患者出現并發癥(46/252)，剖宮產組的并發癥發生率明顯高于陰道分娩組，差異有統計學意義(χ2=6.029，P<0.05)。

3 討 論

近年來人們進入了一個認識誤區：剖宮產利于胎兒存活[8]。本研究對剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠孕婦在孕期和入院時進行了相關知識的宣教，這樣有利于提高瘢痕子宮孕婦進行陰道試產的信心。在整個產程中我們嚴密監護母嬰的生命體征，同時準備了床旁彩超，實時監測子宮變化，同時還做好了術前準備、輸血、陰道助產及相關急救措施，若患者一旦出現子宮收縮乏力、先兆子宮破裂、胎兒宮內窘迫等危害母嬰健康指征時，應立即行陰道助產或手術結束分娩，以確保母嬰安全。本研究中并未發生子宮破裂及危及母嬰安全的事件。與剖宮產比較，陰道分娩出血量少、子宮復舊時間短、住院費用低、并發癥少，試產失敗的主要原因是怕痛、缺乏信心、擔心出現意外等，說明通過孕期教育使孕婦了解陰道分娩的優點和建立信心很重要。

目前醫患矛盾突出成為剖宮產率居高不下的重要原因[9]，醫務人員為了減少醫患矛盾和避免瘢痕子宮破裂的發生，放寬了剖宮產的指征，使瘢痕子宮孕婦的陰道試產率呈下降趨勢[10]。孕婦及其家屬存在認識誤區，認為剖宮產安全、快速、孕婦痛苦少；而陰道分娩時間長，孕婦痛苦大，分娩過程中不確定因素多，容易對母嬰造成傷害。但他們并沒有意識到剖宮產時要承受手術和麻醉的風險更大、并發癥更多，剖宮產術后早期會出現感染、出血、下肢靜脈栓塞、延遲愈合、腹腔臟器損傷、孕婦產后恢復慢等問題[11]，其中出血最常見，原因主要為瘢痕愈合不佳、子宮收縮乏力、胎盤植入等。晚期還會出現臟器粘連、不孕不育、慢性盆腔炎、胎盤植入等并發癥[12]。本研究中剖宮產組與陰道分娩組比較出血量大、并發癥多、術后恢復慢。

剖宮產率居高不下已經成為全球性的問題[13]。美國國立衛生研究院就號召醫療機構提高瘢痕子宮妊娠再分娩的陰道試產率，隨著產前評估手段增加，產程中監測水平的提高，在嚴格掌握適應證的情況下，瘢痕子宮經陰道分娩已經成為一種相對安全的分娩方式。國外相關研究表明，對于子宮下段橫切口的瘢痕子宮再妊娠的孕婦，若本次妊娠不存在前次剖宮產的指征，剖宮產術后再妊娠孕婦與前次經陰道分娩的孕婦具有相同的陰道試產的機會。陰道分娩主要是為了避免手術和麻醉的風險和并發癥，同時還可預防再次妊娠時前置胎盤、子宮破裂等情況的出現。雖然瘢痕子宮進行陰道試產存在子宮破裂的潛在風險，但只要嚴格把握陰道試產的適應證，嚴密監測產程進展，可有效提高瘢痕陰道分娩的成功率，切實保護母嬰的安全，有利于減輕患者負擔，更好地配置醫療資源。

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