腦脊液置換聯合鞘內注射治療對結核性腦膜炎患者腦脊液CRP和NSE水平的影響*

張建樹，李 倩，孟藝哲

(1.河北省保定市第一中心醫院東院檢驗科 071028；2.河北省胸科醫院神經內科，石家莊 050048)

結核性腦膜炎(TBM)是臨床常見的一種中樞神經系統感染性疾病，是由于蛛網膜下腔被結核桿菌入侵所引起的腦膜非化膿性炎性疾病[1]。TBM早期癥狀不典型，而中晚期大部分患者病情較重[2]，主要表現為頭痛、發熱、抽搐、視力減退及意識障礙等。TBM的發病率比較高，相關調查結果顯示，發展中國家TBM的患病率為7%～12%[3]。C反應蛋白(CRP)是一種快速、靈敏的炎癥標志物，神經元特異性烯醇化酶(NSE)為敏感神經元損傷標志物，研究表明，測定CRP和NSE水平對判斷TBM患者的嚴重程度和預后轉歸具有重要參考價值[4]。本研究旨在探討腦脊液置換聯合鞘內注射治療對患者腦脊液中CRP和NSE水平的影響及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年10月保定市第一中心醫院收治的TBM患者102例作為研究對象，采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中男31例、女20例，年齡20～65歲、平均(38.89±10.62)歲，中期TBM患者38例、晚期TBM患者13例；對照組中男33例、女18例，年齡21～67歲、平均(39.98±11.26)歲，中期TBM患者36例、晚期TBM患者15例。兩組患者入院時的臨床癥狀統計情況見表1。兩組患者的年齡、性別及臨床分期等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經過醫院倫理委員會核準。

1.2患者納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)患者均經頭顱CT和腰穿腦脊液化驗等相關臨床檢查確診為TBM；(2)患者實驗室指標和臨床癥狀均符合TBM的臨床診斷標準[5]。

1.2.2排除標準 (1)合并顱內腫瘤、嚴重心肝腎疾病以及其他嚴重內科疾病者；(2)妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組患者的臨床表現資料對比[n(%)]

1.3方法 兩組患者均絕對臥床休息，給予抗結核、抗炎、保肝及激素常規藥物治療。對照組抗結核治療采用3個月的HRZE(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇)，9個月的HRE方案進行；用藥劑量根據常規體質量標準計算，其中異煙肼加大劑量至10～20 mg/kg；激素治療采用腎上腺皮質激素地塞米松，劑量10～20 mg/d，治療3～8周；同時進行降低顱內壓、促進腦細胞代謝等輔助對癥治療。觀察組患者在對照組的基礎上給予腦脊液置換聯合鞘內注射治療，即腰椎穿刺成功后測量腦脊液壓力，緩慢地釋放5～10 mL腦脊液，然后用等量生理鹽水緩慢注入置換，反復操作3～5次，每次置換間隔10 min，置換總量小于30 mL，最后一次釋放腦脊液后鞘內注射藥物(異煙肼0.05 g+生理鹽水+地塞米松2 mg)進行置換，置換過程中腦壓盡量控制在70～180 mm H2O，其他按常規腰椎穿刺術進行操作。根據患者實際情況，每周進行2～3次腦脊液置換，并鞘內注射藥物。兩組患者均于用藥前及用藥后4周進行腰椎穿刺抽取腦脊液3 mL，以3 000 r/min離心10 min后，取上清液儲存在-60 ℃冰箱中待測。采用德國labTech公司進口自動酶標儀(MK2)及全自動特定蛋白分析儀器(BN-Ⅱ)進行NSE和CRP水平測定，試劑盒均為原廠配套試劑盒，由專業人員嚴格按照儀器操作說明進行檢測，并仔細觀察、記錄、分析治療前后兩組患者的臨床癥狀緩解情況及臨床療效。

1.4療效判定標準[6-7]參照《現代醫學診療常規》對兩組TBM患者臨床療效進行判定。臨床治愈：體溫平穩，臨床癥狀、體征消失，無并發癥發生，連續2次腦脊液檢查正常；好轉：臨床癥狀、體征消失或明顯減輕，無并發癥發生，且腦脊液檢查有一定程度的改善；無效：癥狀、體征及腦脊液檢查均無明顯改善或病情加重。總有效率=(臨床治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后腦脊液CRP和NSE水平比較 治療前兩組患者腦脊液CRP和NSE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者腦脊液CRP和NSE水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者的臨床癥狀緩解情況比較 觀察組患者在頭痛消失時間、發熱消失時間、壓力恢復時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液蛋白恢復時間及腦脊液細胞恢復所需時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后腦脊液CRP和NSE水平比較

表3 兩組患者的臨床癥狀緩解情況比較

2.3兩組患者的臨床療效對比 觀察組總有效率為96.08%(49/51)，明顯高于對照組的80.39%(41/51)，差異有統計學意義(χ2=6.044，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

TBM是一種嚴重威脅人們健康的中樞神經系統感染性疾病，致殘率與病死率均較高[8-9]。TBM可發病于任何年齡，多數患者是由于原發性肺部結核分枝桿菌通過血液傳播至軟腦膜所致，如不能得到及時、有效的治療，會出現腦實質損害癥狀甚至會危及患者生命安全[10-11]。TBM患者傳統的治療方法主要以抗結核和抗感染治療為主，但由于血腦屏障作用，大部分藥物不能穿透血腦屏障，僅有少量藥物能到達病灶，血藥水平達不到理想狀態，因此臨床療效不佳[12]。

文獻表明，TBM患者腦脊液中CRP和NSE水平升高，可作為TBM診治的炎性反應標志物[13]。CRP是由于肝細胞受到巨噬細胞分泌的細胞因子刺激和誘導而產生的急性反應蛋白，是機體炎性反應急性期的非特異性標志。CRP能結合具有磷脂基的物質，如細胞膜上的C-多糖、磷酸膽堿細胞膜多糖，因此TBM患者CRP水平將升高，而國外學者研究顯示，發生顱內細菌感染時患者腦脊液中CRP水平明顯升高，但發生病毒感染時則稍微上升或正常[14]。烯醇化酶是一種生物體內普遍存在的糖酵解途徑關鍵酶，NSE則是含有γ亞基的烯醇化酶，為神經組織所特有，主要存在于中樞神經元胞體、軸突和樹突胞質中，若神經元受損，NSE則會泄露至細胞外間隙引起體液中NSE水平明顯升高[15]。因此，CRP和NSE可作為TBM患者療效及預后的評判指標之一。TBM患者顱底腦膜病變嚴重，神經元損傷也較嚴重，患者腦部毛細血管通透性增加導致的炎性滲出，會影響腦脊液的正常循環引起高顱壓、腦積水等。傳統抗結核藥物治療也可緩解因結核桿菌入侵而導致的臨床癥狀，但由于血腦屏障導致血藥水平不理想，通常治療時間較長，往往需要1年以上，且臨床療效也不理想，在本文研究中也得到證實，對照組臨床總有效率僅為80.39%。所以保定市第一中心醫院在對TBM患者的治療中采取在傳統治療的基礎上給予腦脊液置換聯合鞘內注射治療。

腦脊液置換聯合鞘內注射是一種治療TBM患者的有效方法[16]，尤其是對早期TBM患者[17-18]。筆者認為該方法具有以下優點：(1)腦脊液的緩慢釋放可迅速降低顱內壓，充分稀釋腦脊液，能有效降低腦脊液中結核分枝桿菌、毒素及滲出性纖維蛋白等物質水平，降低因腦膜刺激而引起的炎性反應；(2)鞘內注射地塞米松，可抑制腦脊液分泌及結締組織增生，改善腦脊液循環，減少腦水腫，預防蛛網膜粘連的發生；(3)鞘內注射異煙肼，能有效提高局部藥物水平，有利于細菌的滅殺；(4)鞘內注射可減輕藥物對肝臟的損害，減少因靜脈給藥出現的全身不良反應。有大量研究結果表明，鞘內藥物注射可明顯提高各型腦炎患者的療效，尤其是早期TBM患者[17-18]。本研究結果也表明，觀察組總有效率為96.08%，明顯高于對照組的80.39%，治療后觀察組患者腦脊液CRP和NSE水平也明顯低于對照組，頭痛消失、發熱消失、壓力恢復所需時間也少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，在常規治療的基礎上給予腦脊液置換聯合鞘內藥物注射治療TBM患者，可明顯降低患者腦脊液中CRP和NSE水平，緩解患者臨床癥狀，且療效顯著。

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