血漿D-二聚體測定聯合超聲檢查對診斷髖部骨折患者下肢深靜脈血栓的價值

陳軍號

(湖北省漢川市人民醫院骨科 431600)

臨床上幾乎60%的下肢骨折患者有并發下肢深靜脈血栓(DVT)的風險，特別是在髖部骨折患者中更為多見[1]。栓子脫落可造成肺動脈栓塞，對患者的生命安全造成威脅。DVT患者一般缺少典型的臨床癥狀，如僅僅依靠臨床癥狀來診斷DVT是比較不可靠的[2]。而被認為是診斷DVT“金標準”的下肢靜脈造影也存在弊端，如屬有創檢查，重復性不佳，甚至還有可能會誘發肺動脈栓塞等[3]。目前，無創、操作簡便的聯合檢查因可彌補單一檢查存在的低靈敏度或低特異度而廣受青睞。本研究主要探討通過血漿D-二聚體水平測定聯合彩色多普勒超聲檢查來診斷DVT，以期為臨床診斷DVT提供更多思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年3月本院骨科收治的41例髖部骨折患者為研究對象，所有患者均為閉合性骨折，其中男24例，女17例；年齡22～76歲，平均(56.4±15.9)歲；原發性高血壓13例，糖尿病4例，原發性高血壓合并糖尿病4例，下肢靜脈曲張7例；股骨轉子間骨折29例，股骨頸骨折12例；所有患者均于傷后平均(7.3±2.4)d接受外科手術治療，如全髖關節置換、動力髖螺釘、經皮微創加壓鋼板等，術后絕對臥床1～8周。所有患者術前檢查均排除DVT的可能，術后平均(6.3±1.8)d均出現下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀。

1.2方法

1.2.1血漿D-二聚體水平測定 采集患者清晨空腹靜脈血4 mL,3 000 r/min離心10 min，-80 ℃保存備用。使用法國STA-R全自動血凝儀及配套試劑盒通過免疫比濁法進行血漿D-二聚體水平測定，以D-二聚體水平≥1 000 μg/L為陽性。

1.2.2超聲檢查 使用美國SEQUOIA512型彩色多普勒超聲診斷儀對下肢靜脈進行檢查，探頭頻率為5.0～7.5 MHz，根據檢查的靜脈指導患者變換體位。先取仰臥位對股靜脈進行檢查，由腹股溝開始進行橫切面掃查，明確股總靜脈與股動脈之間的關系后再進行縱切面掃查，依次觀察股淺靜脈、股深靜脈，并對脛骨和腓骨間的脛前靜脈進行掃查。然后更換為俯臥位，將小腿向后方稍伸，將踝部墊高，對腘靜脈進行檢查，在脛骨中后側對脛后靜脈進行檢查，在小腿中后側對腓靜脈進行檢查。檢查過程中可使用局部加壓法，使靜脈的走勢更為明顯，要著重對關節周圍以及分叉處進行觀察。

1.2.3X線下肢靜脈造影 采用美國GE公司Innova3100數字血管減影機實施血管造影，造影前靜脈注射1 mL碘伏醇，患者無過敏后靜脈注射5 mg的地塞米松進行造影檢查，術后叮囑患者多飲水，以促進造影劑排泄。患者取平臥位，穿刺患肢足背淺靜脈，同時于關節近端綁上止血帶，阻止血液回流，然后注射50 mL造影劑觀察患肢小腿腘靜脈、深靜脈、股靜脈回流是否通暢，然后雙手擠壓小腿后肌群，觀察骼靜脈的回流、股靜脈瓣、隱股靜脈瓣的功能，注意其形態、是否反流以及反流程度等。最后松開止血帶，觀察小腿淺靜脈是否曲張、主干是否通暢。

2 結 果

2.1血漿D-二聚體檢測、超聲檢查以及聯合檢查對DVT的診斷結果 X線下肢靜脈造影證實41例患者術后均為DVT，患病率為100.0%。D-二聚體水平為(1 894±284) μg/L，檢出DVT患者36例，靈敏度為87.8%(36/41)，特異度為75.0%(3/4)；超聲檢查檢出DVT患者34例，靈敏度為82.9%(34/41)，特異度為80.0%(4/5)；血漿D-二聚體水平測定聯合超聲檢查檢出DVT患者39例，靈敏度為95.1%(39/41)，特異度為100.0%。見表1、圖1和圖2。

表1 血漿D-二聚體檢測與超聲檢查對DVT的診斷結果(n)

注：聯合檢查指對患者同時行血漿D-二聚體檢測與超聲檢查；(+)表示陽性；(-)表示陰性

圖1 術前超聲檢查血栓

圖2 治療后血栓情況

2.23種方法檢測不同血栓部位的結果比較 X線下肢靜脈造影診斷血栓部位為中央型19例(髂靜脈6例，股靜脈9例，股深靜脈3例，股淺靜脈1例)；周圍型13例(腘靜脈5例，脛前靜脈3例，脛后靜脈5例)。超聲檢查中央型血栓的靈敏度為73.7%(14/19),周圍型血栓的靈敏度為53.8%(7/13),多條靜脈血栓的靈敏度為88.9%(8/9)；血漿D-二聚體聯合超聲檢查中央型血栓的靈敏度為94.7%(18/19),周圍型血栓的靈敏度為84.6%(11/13),多條靜脈血栓的靈敏度為88.9%(8/9)。見表2。

表2 3種方法檢測DVT結果比較(n)

3 討 論

髖部骨折患者因術后肢體制動、長時間臥床等因素的影響，發生DVT的可能性較大[3]。有資料顯示，髖部骨折患者若不進行抗凝治療，形成DVT的危險將高達60%[4]。DVT可并發多種病變，如下肢水腫、靜脈炎、繼發性靜脈曲張、淤滯性潰瘍等，而一旦栓子脫落則會給患者帶來生命危險。絕大多數DVT患者不會表現出典型的臨床癥狀，因此臨床漏診率高，僅20%～30%可從臨床癥狀診斷出。目前，下肢靜脈造影是診斷DVT的“金標準”，除此之外，DVT的診斷還可通過血漿D-二聚體測定以及彩色多普勒超聲等手段來實現[5]。

血漿D-二聚體是診斷DVT的敏感指標，一般來說，當血漿D-二聚體水平超過200 μg/L就可判斷為DVT，但對因高能量受傷的髖部骨折患者而言，血漿D-二聚體水平往往會達到500 μg/L，因此以200 μg/L為界限的標準并不完全適用[6]。目前，STEIN等提出的以1 000 μg/L為標準得到較多采納，本研究也以此為標準。但有研究顯示，創傷患者即使血漿D-二聚體測定結果無異常，也不能完全排除存在DVT的可能性，而且血漿D-二聚體測定無法顯示出血栓的位置與大小，僅可用作臨床DVT診斷的參考，臨床上診斷DVT往往還需要借助X線下肢靜脈造影或超聲檢查才能為后續治療提供準確的指導[7]。彩色多普勒超聲具有無創、操作簡便、可重復進行的優點，這是其優于X線下肢靜脈造影的一大優勢，但其僅對髂靜脈、股靜脈DVT的檢出能力較高，文獻[8]報道可高達90%以上，而對腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈等周圍型DVT的檢出能力大幅下降，僅為28.6%～82.7%[9]。本研究顯示，將彩色多普勒超聲與血漿D-二聚體聯合檢查中央型血栓的靈敏度可由單純超聲檢查的73.7%提高到94.7%，對周圍型血栓的靈敏度可由單純超聲檢查的53.8%提高到84.6%。

從本研究來看，D-二聚體與超聲聯合檢查的靈敏度達到了95.1%，特異度為100.0%，均較單項檢查大大提高，與“金標準”的結果更為接近，由此可見對髖部骨折患者運用血漿D-二聚體水平測定聯合超聲診斷DVT的可行性高，臨床應用價值大，值得臨床推廣應用。但此次研究樣本量較小，以后將增加樣本量進一步研究。

[1]朱兵，田廣磊，戈小虎．血漿D-二聚體檢測與彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床意義[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(7)：668-671．

[2]田立英，潘國棟，楊力．彩色多普勒超聲與血漿D-二聚體對比診斷下肢深靜脈血栓[J]．臨床超聲醫學雜志，2010，12(4)：287-288．

[3]WANG P Y,CLEMENTS L R,THISSEN H,et al.Screening rat mesenchymal stem cell attachment and differentiation on surface chemistries using plasma polymer gradients[J].Acta Biomater,2015,11(1):58-67.

[4]李天剛，王藝璇，關崇麗，等．D-二聚體檢測聯合超聲檢查在婦科腫瘤術后下肢深靜脈血栓診斷中的應用[J]．中國初級衛生保健，2015，29(12)：31-32．

[5]肖湘，馮凱強，袁宇，等．老年骨質疏松性髖部骨折患者術前下肢深靜脈血栓患病率及危險因素分析[J]．中華骨科雜志，2015，35(11)：1084-1090．

[6]胡延偉．血漿D-二聚體在下肢深靜脈血栓形成診治過程中檢測的臨床意義及分析[D]．石家莊：河北醫科大學，2015．

[7]BAZAKA K,JACOB M V,CHRZANOWSKI W,et al.ChemInform abstract:Anti-Bacterial surfaces:natural agents,mechanisms of action,and plasma surface modification[J].Cheminform,2015,46(31):48739-48759.

[8]郭張宏，雷廣宇，胡景陽．D-二聚體檢測在下肢骨折診斷和治療中的應用價值[J]．陜西醫學雜志，2016，45(4)：470-471．

[9]魯會田．D-二聚體水平檢測對下肢骨折術后深靜脈血栓早期診斷的作用[J]．中國實用醫刊，2015，42(24)：104-105．