一例MHD患者PTA術后的延續護理

張竹仙

（江蘇省丹陽市第二人民醫院，江蘇 丹陽 212300）

維持性血液透析是尿毒癥患者延長生命的替代治療途徑之一，而動靜脈內瘺是透析患者賴以生存的“生命線”[1]。當超聲血流量＜329ml/min時判斷內瘺血栓及狹窄[2],需進行血管造影。血管造影為診斷狹窄的“金標準”，當造影顯示＞50%的血管狹窄時即可進行經皮腔內血管成形術（Percutaneous transluminal angioPlasty，PTA）治療。

1 臨床資料

患者，男，29歲，CKD 5期，2013年4月起行PD治療，因腹膜感染于2017-1-08行HD治療；2017-1-27轉入本中心，予每周3次血透，低分子肝素3000單位抗凝，干體重為56Kg,每次脫水量在3-4Kg,透前血壓145-170/95-115mmHg，透后為95-140/60-110mmHg，透析期間心率62-120次/分。動脈壓200mmHg左右，靜脈壓120mmHg左右；2017年5月起月流量由230ml/min降至160ml/min，震顫減弱，搏動增強，6月18日B超檢查示內瘺狹窄，測血流量395ml/min。6-21在江大附院收住入院，入院后完善相關檢查,于2017-06-22在內瘺血管造影下施行內瘺球囊擴張術，術中造影顯示狹窄部位血管腔明顯擴張，觸診瘺口處震顫較術前明顯增強，血流量780ml/min,手術成功。2017-06-27返回本中心治療。

2 護 理

2.1 內瘺血管精準護理

患者術后第5天返院透析，評估：瘺口稍上方見一小創口，已經閉合，稍有痛感，對內瘺血管評估震顫明顯，彈性降低，近瘺口5-7cm處管壁增厚，原穿刺處有硬結，經科室3名高年資護士集中討論后決定在常規進行內瘺血管通路護理的同時采?。孩偻肝鲅芡坟熑巫o士制---定人穿刺，由科室專科經驗6年的?？谱o士擔任，不使用止血帶，保證穿刺成功率，減少血管損傷；②三點式扣眼穿刺：內痰最常見并發癥是血管狹窄和血管瘤的形成，扣眼穿刺法動靜脈內瘺并發癥明顯低于區域穿刺法。為了減少此并發癥的發生，制作了穿刺點位卡尺，在動靜脈穿刺處重新各選擇一段相對較好的血管，每處選擇三個點位，與卡尺位置一致，每個點位相距1cm進行穿刺，按透析周期輪流進行，給予血管充足的修復時間； ③穿刺記錄表：記錄每次穿刺的點位及穿刺是否順利、有無其他情況發生等，利于對患者情況的掌握；④改變穿刺角度及方向：采用針尖斜面向右旋轉45°,進針角度為35°-45°的改良式穿刺法，減輕患者穿刺疼痛；通過順反穿交替穿刺技術來降低內瘺動脈瘤和狹窄的發生[3]。⑤雙向回血，擴充血管，專職按壓，防止血腫：術后采用雙向回血，促進動靜脈狹窄處的擴充；一月內下機后的按壓由專職護士按壓，利用雙指（食指與中指）與血管成十字形按壓，保證能夠止血并能觸及內瘺處震顫，減少血腫的發生，10-15分鐘后觀察無出血后可離開血透室。

2.2 電子信息平臺應用

在返院透析的一月內，護士長利用微信平臺與患者進行互動：①透析隔日晚八點左右，與患者視頻，督促患者做好內瘺側肢體的保護和鍛煉：透析后24 h 局部行濕熱敷并涂喜療妥軟膏按摩；用手捏橡皮握力球 3～4次/d ,10min/次；也可用止血帶在內瘺狹窄的上方加壓至靜脈中度擴張并做握拳運動 5-10min/次,3次/d;對瘺口狹窄者可沖擊式指壓瘺口上方[4]②在每次透析前透析前3小時微信詢問患者血壓，如在140/90mmHg之內即停服一次降壓藥，防止透析中低血壓對內瘺的影響；③每次透析后晚七點至八點間，請患者視頻或傳送內瘺穿刺點的圖片資料，掌握患者內瘺透后有無滲血、血腫的發生；④在微信平臺上傳各種相關宣教知識，特別是關于飲食方面，指導患者的飲食原則為高熱量、優質蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、補充適量水溶性維生素，控制水分攝入,使體重增長控制在1.7-2.8Kg。戒除不良嗜好，禁煙戒酒，減少飲料、夜宵等非正規餐飲攤點食物，減少高磷食物的攝入對甲狀旁腺的影響，遵醫囑使用降磷藥物，減少透析遠期并發癥的發生。⑤其次睡眠姿勢應平臥為主或非內瘺側側臥位減少臥位對內瘺血流的影響。⑥與家屬經常電話聯系，做好患者睡覺姿勢的監督，逐步改變患者喜歡內瘺側側臥位的習慣，現已經能在清醒狀態下保持平臥或對側臥位；減少了煎炸食品及飲料的攝入次數。

3 小 結

患者術后至今已有九月,內瘺血流量充足穩定,達260ml/nin，震顫恢復，新內瘺穿刺點血管擴充均勻，無動脈瘤發生。三個月六個月時復查血管B超各1次，顯示無明顯再狹窄，超過了部分研究報導3、6、12個月初級通暢率分別為92.9%、75.0%、50.0%[5]的最低值。患者自身的內瘺保護意識明顯增強，能每日自主進行功能鍛煉，會判斷內瘺正常的觸診方法，避開影響內瘺的不利因素，生活及飲食習慣有較大改變，愿意與其他患者交流心得。通過護理模式的改良、個性化的健康教育，有效地降低了內瘺功能下降的影響因素，延長了內瘺再狹窄發生的間隔時間，保證了患者的透析效果，增加了患者重返社會的信心，提高了生活質量。