老年人房顫社區管理存在的問題及對策

心房顫動(atrial fibrillation)簡稱房顫,作為一種常見的心律失常,是引發心力衰竭(AF)、腦卒中、猝死等危及生命的主要疾病之一。隨著社會的進步、生活和醫療水平的不斷提高,我國人口老齡化進程加快,越來越多的老年人罹患各種慢性病,包括房顫。研究表明,十余年前我國就進入房顫大國的行列,>80歲的老年人房顫患病率達7.5% 以上[1]。預計30年后,我國老年房顫病人總數至少達800萬[2]。房顫不僅導致老年病人出現心慌、胸悶等不適,還包括因心房附壁血栓的脫落而發生的循環栓塞事件,如堵塞腦血管可導致腦卒中[3-4]、偏癱,甚至失去生命。反復發病和住院治療不僅降低病人的生活能力和質量,還增加了其心理壓力,增長的醫療費用也加重了社會負擔。研究表明,社區衛生機構是首診房顫病人的主要機構[5],加強和規范老年人社區房顫管理,降低房顫發病率、致殘率和死亡率已刻不容緩[6-8]。

1 目前我國老年人房顫社區管理中存在的問題

1.1 社區衛生服務機構中房顫的健康教育欠缺 有研究表明,社區老人對房顫的知曉率明顯偏低[9],說明我國社區房顫的健康教育欠缺,效果差,導致房顫病人對該病的知曉率低，對其危害、早期癥狀缺乏了解,因而不能積極參與和配合房顫的社區管理。首先,社區衛生服務機構對老年房顫病人的健康教育和宣傳工作欠缺或內容過于專業,老年人難以理解。其次,多數社區老年病人對房顫的認識不足,防治意識薄弱。其主要表現為病人對待房顫的盲目大意態度,不能識別不健康的生活方式，不能規避危險因素;有些老人因傳統思想、家庭等原因,抵觸自己生病的事實,治療依從性差,拒絕藥物治療,不愿意接受隨訪和健康指導[10]。再者,如今網絡信息龐雜、良莠不齊,意見相左者、利益相關者比比皆是,易對老年病人產生誘導和誤導作用,使其難以做出正確的抉擇。以上原因不僅拖延老年人房顫的診療,還有可能加重病情發展,嚴重者可導致不可挽回的后果。

1.2 社區衛生服務機構醫療人員不足 目前,我國慢性病種類逐漸增多,發病率也不斷升高,其管理和診療都需要社區醫務人員的參與,無形中增加了社區醫務人員的工作量和壓力。近年來,隨著醫療改革的不斷深入,將實現分級診療,即包括把常見慢性病預防和控制的重心下放到社區。當前社區衛生服務機構的當務之急是人力資源短缺的問題，以現有的社區衛生服務人員數量尚不足以規范、高效地完成包括老年人房顫在內的社區健康管理任務[11]。同時,在工作量和工作壓力增加的情況下,社區醫務人員難以保質保量地完成社區的健康管理工作,這將導致老年人房顫社區管理工作無法深入開展。社區衛生服務機構尚缺乏一支由全科醫師、心理科醫師、精神科醫師共同構建的醫療隊伍,不能更好地服務于社區老年房顫病人。

1.3 社區醫務人員專業技術水平普遍較低,老年人房顫管理中存在很多不規范的現象 現階段,老年房顫病人的治療目標主要包括控制心室率、心律和預防卒中[12]。目前常用的藥物有華法林、倍他樂克,雖然這些藥物能有效地降低心力衰竭、腦卒中、猝死等事件的發生率[13-14],但不合理用藥(如使用藥物種類不同、劑量不足或過量、多重用藥等)易引起栓塞、出血、心律失常等不良事件的出現,因此需要專業的醫師根據病人的具體情況及時調整治療[15-16]。多數社區醫療服務機構中醫務人員學歷以大專為主,缺乏臨床經驗和規范培訓,知識結構單一,其專業水平和能力與社區醫療服務的需求不相匹配。個別醫務人員態度惡劣,某些不負責任的行為不但延誤病人的病情,還嚴重損害醫務人員在社區病人心目中的形象。 老年人房顫社區管理中還存在以下不規范行為,如未定期進行國際標準化比值(INR)和肝腎功能的檢測,未根據CHADS2 評分對社區老年房顫病人進行危險分層;房顫用藥不規范,未考慮其他合并疾病;后期隨訪、監督工作未到位,出現病人自行停藥等情況。

1.4 社區老年房顫病人健康檔案建檔、隨訪制度不完善,管理不規范 建立健康檔案是當前社區醫療機構管理慢性病的方式之一,通過建檔并結合定期隨訪,可對老年房顫病人的病情進行動態監測,及時調整治療方案。但是,我國社區健康檔案在建立和管理中存在以下問題：(1)房顫病人檔案中的內容不完善，缺少必要項目，如發病情況、既往病史、用藥情況及檢查結果等;(2)遺漏病人聯系方式,給后期的隨訪工作帶來困難;(3)有部分社區醫務人員隨意填寫病人檔案,信息真實性有待考證;(4)缺少專人專職負責健康檔案的管理、核對、整理和匯總工作,有少登、重登和漏登等情況出現;(5)健康檔案在部分社區房顫管理中流于形式,形同虛設,醫師忽略查閱房顫病人檔案信息,直接隨訪,降低隨訪效率[11, 17]。

1.5 政府對社區衛生服務機構投入和政策的支持不足,缺乏監督機制 近年來隨著慢性病的發病率不斷升高,大多數社區已開展高血壓、糖尿病等常見慢性病的健康管理工作并取得不錯的成效。然而政府和相關部門對老年人房顫社區管理的重要性和必要性認識不夠充分,投入和支持政策力度不夠大。我國正在推行分級診療制度,將房顫的防控重心放在社區是最合理的安排。政府將建設重心放在大型醫療機構多年,使優秀的人才和高精尖的技術設備聚集在三甲醫院,而對社區醫療機構投入不足,使其無法購置新興設備、更新陳舊設施,嚴重影響房顫防治工作的開展;其次,因缺乏有效的激勵制度和嚴格的監督機制,社區醫務人員工作積極性不高,常有遲到早退現象;健康管理經費被轉為其他用途,甚至挪為私用。

2 老年人房顫社區管理中相關問題的對策

2.1 積極開展社區健康教育活動,加強對老年房顫病人的健康教育 房顫發病率隨年齡的增長呈上升趨勢,因此需加強對社區老年房顫病人的管理和健康教育。首先,對于社區老年人群的健康教育形式要多樣化,如定制“漫話房顫”的宣傳手冊、房顫知識專刊、宣傳海報、分享相關視頻資料等形式普及房顫的危險因素、發病機制、臨床癥狀、防控措施和治療方法等知識。其次,定期召集社區老年房顫病人開辦房顫講堂,動員大家分享自己和房顫的故事,介紹自我管理的經驗,這樣就能加強社區房顫病友的溝通,交流防治心得。最后,鼓勵病人注意飲食、適當運動、監測脈搏等,堅持健康的生活方式[9]。

2.2 增加社區醫務人員數量,采取措施吸引人才 面對當前社區衛生服務機構醫療服務人員缺乏的現狀,相關部門應制定鼓勵和支持政策,增加對社區醫療服務機構的投入,重新調整醫務人員的數量,保證合理的社區人群醫護比,給予優惠的政策吸引優秀的醫務人員向社區靠攏(如提高社區醫務人員的薪資水平,對于從上級醫院轉來的優秀醫務人員給予相應的生活補貼和工作上的照顧),充分調動醫務人員的積極性和干勁兒(如每年度評選“社區好醫生”并給予相應的獎勵等),提高社區醫務人員的幸福感和滿足感,吸引更多的同行來社區提供醫療服務。

2.3 提高社區醫療機構服務水平,制定健全的房顫社區管理方案 為提高社區醫療機構服務水平,必須將提高社區醫療服務人員整體專業水平置于重要的戰略位置。通過嚴格的考核制度淘汰不合格的醫務人員,定期安排在崗人員分批次到上級醫院進行規范化培訓,內容包括房顫的識別、診斷、治療及后期的隨訪溝通等醫療行為。與上級醫院結為聯誼,邀請專家到社區授課并與社區醫務人員就房顫指南的更新、房顫治療方案的調整、最新的研究進展等方面進行溝通,提高社區醫務人員的專業素養，開闊其學術眼界,及時更新房顫相關知識。這樣既有助于提高社區醫務人員的專業水平,同時也提升了病人對醫務人員的信任,有利于醫患之間的溝通。房顫的社區管理涉及房顫的診斷、治療、預防并發癥等多個環節,需要建設一支多學科組成的醫療隊伍,由全科醫師、心理醫師、精神科醫師、營養科醫師等共同參與,將病人視為一個整體,從疾病本身情況、病人心理狀況、經濟能力等各個方面給予綜合性評估,提供身心結合的醫療照顧和個體化服務,有利于減少并發癥[18],增加病人的依從性,促進醫患關系和諧發展。

老年人社區房顫管理是一項持久且系統性的工程,因而需要制定一套科學規范、行之有效的管理方案。在房顫的社區管理探索中,一些社區采取了家庭醫師的管理模式服務房顫病人,某些社區建立了房顫臨床路徑的管理模式,均取得一定成效[19]。有些社區通過對老年房顫病人進行CHADS2評分來確定危險分層,為不同危險分層的房顫病人制定不同的管理方案,如加強對高危病人的隨訪、復查以及心腦血管事件的評估和監測[20-21]。社區衛生機構作為房顫管理的橋梁和樞紐[22],要與病人和上級醫院保持良好的溝通和聯系,如有病情變化可及時轉診、搶救,避免因延誤治療時機造成不可挽救的后果。

2.4 完善社區老年房顫病人健康檔案制度,加強監督 完整的健康檔案對醫務人員了解病人病情、進行診療具有重要的參考價值。社區醫療機構應設置專人負責管理健康檔案中存在的各種問題,如核對、補漏信息等。目前大部分社區已配備電腦并連接了網絡,給隨訪的醫務人員配備專用的ipad,對接社區衛生機構網絡,及時上傳房顫病人隨訪信息到網上,可高效地更新病情變化,利于房顫的社區管理[23]。建立社區、醫院共享的電子檔案管理平臺,通過協同管理,信息互通,提高診斷、治療、轉診等醫療服務的效率;還可以通過大數據的分析處理,分析社區老年房顫病人的特點和變化趨勢,為管理政策的調整提供依據。建立社區微信平臺,建議病人及其子女關注該平臺,定期推送病人最新的病情變化,并給出有益的建議,形成社區、病人和家屬共同參與的房顫管理和干預方式,使老年房顫病人感受到來自社區醫務人員和家庭的關心和支持[24]。加強對健康檔案管理的監督,并定期對相關人員進行培訓,增強保密意識,注意保護病人隱私,嚴懲將病人個人信息外泄的組織和個人。

2.5 政府及相關部門提高對社區衛生服務機構的重視,加強對基礎設施的建設 老年人房顫的社區管理是一項長期的工程,需要政府和相關部門給予重視。政府及相關部門應加大投資,改善當前社區管理機構設備陳舊、常用儀器后備不足的現狀,如由于缺乏相應的設備,社區衛生服務機構不能完成房顫病人INR的檢查,給社區醫務人員管理和監測老年房顫病人病情變化、調整治療造成不便[25]。同時,政府及相關部門制定相關政策時應考慮其是否能夠長期、穩固地提高社區管理房顫的整體水平,鼓勵社會力量參與到公共衛生服務事業中,加強監督管理體系建設,保證社區老年房顫病人從以上政策中受益。

3 小結

作為老年人房顫防控的一道重要防線,社區衛生服務機構仍需要不斷加強和完善自身建設。目前老年人房顫社區管理中仍存在諸多問題,包括社區老年房顫病人的健康教育欠缺,政府投入和政策支持不足,社區醫務人員的數量和質量偏低,社區房顫管理過程缺乏監管,健康檔案的管理不規范等。面對這些問題,社區衛生機構應加強老年人房顫健康教育、采取措施吸引優秀的醫務人員、制定規范的管理方案、完善健康檔案,加強監督;政府及相關部門應加強對社區衛生機構建設的投入、加強對老年人房顫社區管理的監督。本文為進一步完善老年人社區房顫管理提供參考,老年人房顫社區管理需要社區衛生機構投入更多的時間和資金，但是規范的管理可提升房顫病人的生活質量,減少心腦血管死亡、復發住院和并發癥的發生率,具有遠期收益。