老年男性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征1例

1 病例資料

男性,78歲,于2017年7月21日至8月14日因“多關節疼痛3周”住院。 3周前無明顯誘因感雙膝關節疼痛,無紅腫,2周來雙肩、肘關節及腕關節疼痛,夜間10時至凌晨2時疼痛顯著,上午始減輕,伴雙肩活動范圍受限,雙上肢近端肌肉酸痛,坐下及起立時大腿肌肉乏力酸痛,雙側手背腫脹、皮膚發紅、皮溫高,晨起感雙側手指發僵,活動后減輕,無發熱、皮疹及皮下結節,無結膜發紅、視力下降,無吞咽困難、張口受限,無食欲減退、體質量下降,無心悸、胸悶、氣短,無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛,無咽痛、咳嗽、咳痰及聲嘶、氣短。發病前無特殊用藥史及疫苗接種史。患病以來,精神可,飲食量略有減少,睡眠受影響,大小便如常,體質量無明顯變化。既往史:高血壓3級極高危組、前列腺增生、糖耐量異常、血脂異常、高尿酸血癥、胃潰瘍。入院前用藥:苯磺酸氨氯地平5 mg QD, 非那雄胺5 mg QD, 特拉唑嗪2 mg QN。查體:神清,精神可,血壓右上肢140/70 mmHg,左上肢152/76 mmHg,淺表淋巴結未及腫大,雙下肺偶聞少量濕啰音,心界不大,心率70次/min,律齊,心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音,腹部體征(-),雙下肢不腫,雙足背動脈搏動對稱。雙手背紅腫,左手著,左腕關節壓痛(+);雙側顳頜關節、肩關節、肘關節、掌指關節、指間關節、膝關節、踝關節、跖趾關節、趾間關節、右腕關節無紅腫及壓痛;雙肩關節外展、后伸、前屈、外旋均受限,活動時疼痛加重。初步診斷:多關節痛原因待查類風濕性關節炎?風濕性多肌痛?老年性骨關節炎?入院后輔助檢查:白細胞(WBC)8.54 ×109/L,中性粒細胞(N)77.5%,血紅蛋白(HGB) 113 g/L,血小板(PLT)487×109/L;尿常規(-)、大便常規(+)、潛血(-);炎癥指標:血沉(ESR)71 mm/h,C反應蛋白(CRP)112 mg/L,降鈣素原(PCT)0.19 ng/mL;類風濕因子(RF)(-),抗環胍氨酸抗體(CCP)(-),抗角蛋白抗體(-),抗核周因子抗體(-),人白細胞抗原B27(-),抗核抗體(-),自身免疫組套(-),自身免疫性肝炎系列(-),抗中性粒細胞胞漿抗體(-);生化:肌酐、尿酸、天冬氨酸轉移酶正常,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)51 U/L,堿性磷酸酶(ALP)246 U/L, 谷氨酰轉肽酶(γGT)138 U/L,白蛋白(ALB)31 g/L;病毒五項(-),呼吸道病原學(-);雙肩關節、膝關節、雙手X線片:老年退行性改變;心臟彩超未見異常;肺CT:陳舊性病變,未見間質改變;腫瘤方面:腫瘤標志物(-),肺CT、腹部B超、甲狀腺B超、前列腺B超未見惡性腫瘤征象。

2 診療過程

主要鑒別診斷疾病包括:老年性骨關節炎、痛風性關節炎、感染性關節炎、反應性關節炎。老年人,首先鑒別老年性骨關節炎,此病多為承重關節受累如膝關節、髖關節,肘關節、腕關節、掌指關節受累少見,非對稱發病,本例ESR、CRP升高程度不顯著,不支持此病。病人既往有高尿酸血癥,應鑒別痛風性關節炎,此病多發生于第一跖趾關節,關節紅、腫、疼痛,可見痛風結石,不一定對稱分布,此病人受累關節特征不符合,除左腕壓痛、手面紅腫,其余關節無壓痛及紅腫,且血尿酸不高,不支持。感染性關節炎為非對稱分布,可見關節紅腫,細菌感染指標如血WBC、N、PCT升高,此病人不符合。反應性關節炎多有呼吸道、尿路等感染前驅癥狀,多累及單關節,此病人發病前無感染癥狀、無注射疫苗及特殊藥物應用史,為對稱性多關節炎,不支持此診斷。此外,病人雙手背腫脹,平時應用苯磺酸氨氯地平,應考慮有無藥物性因素;氨氯地平引起水腫的部位多發生于身體低垂部位如下肢,其他部位罕見,同時結合病人應用此藥10余年,除手面水腫,以多關節疼痛為主要表現,炎性指標升高,藥物不能解釋全部表現。因此,考慮風濕性疾病可能性大,根據病人癥狀體征及輔助檢查可除外風濕性關節炎、巨細胞動脈炎、多發性肌炎、系統性紅斑狼瘡及干燥綜合征;進一步需要鑒別的疾病包括類風濕性關節炎(RA)、風濕性多肌痛(PMR)、血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征(RS3PE),這三種疾病的鑒別見表1[1]。雖然此病人根據2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟的分類標準[2-3]評定為6分,但分類標準不能完全等同于診斷,亦有大約30%的RA病人RF及CCP陰性,但該病人病程未達到6周,而且影像學未見小關節骨質破壞表現,故尚不能診斷RA。老年男性,多關節疼痛及肌肉酸痛,血清免疫學陰性,還應鑒別PMR[4],但此病人水腫及晨僵不能以該病來解釋,因此,考慮此病人RS3PE可能性大。共病診斷,高血壓3級極高危組,前列腺增生,血脂代謝異常,既往有糖耐量減低,此次入院后監測空腹血糖7.14 mmol/L,餐后2 h血糖12 mmol/L,空腹C肽2.59 ng/mL,空腹胰島素9.20μU/mL,2型糖尿病可診斷。

表1 RA-RS3PE-PMR的鑒別診斷要點

入院后予塞來昔布0.2 QN,關節疼痛、雙手背紅腫有所好轉,但未完全緩解,仍存在晨起關節發僵、雙肩關節活動受限、雙上肢近端肌肉酸痛、坐下及起立時大腿肌肉乏力酸痛,加用甲潑尼龍 8 mg QD,3 d后癥狀完全緩解。并給予法莫替丁抑酸、碳酸鈣及骨化三醇抗骨質疏松治療。同時治療共病:非那雄胺5 mg QD,鹽酸特拉唑嗪2 mg QN,纈沙坦氨氯地平85 mg QD,琥珀酸美托洛爾47.5 mg QD,阿卡波糖 50 mg TID,血壓血糖水平理想。8月14日出院,門診繼續隨訪。

3 討論

RS3PE是老年人群少見疾病,國內文獻報道較少,主要與RA、PMR鑒別。其主要表現為對稱性滑膜炎,伴手足可凹性水腫,其屬于RA的特殊類型還是獨立的疾病目前尚無定論。B超、MRI、PET/CT對早期滑膜炎診斷有幫助[5]。治療主要是小劑量糖皮質激素10～15 mg/d。來自美國一篇meta分析提示RS3PE平均發病年齡為(71.0±10.4)歲,男性占63.36%,95.5%手部對稱性受累,16.31%并存腫瘤,5.5%關節破壞,大部分病人對中等劑量糖皮質激素(16.12±9.5)mg/d反應良好,并存腫瘤病人需要更高劑量激素且更易復發。1年預后研究提示:82.9%病人需要激素治療,32.7%CRP仍高,10.3%需要氨甲喋呤,34.1%發現腫瘤[7]。此病人對小劑量糖皮質激素反應良好,住院期間尚未發現腫瘤征象,需門診定期隨訪。