老年冠心病并發2型糖尿病病人經皮冠狀動脈介入治療后主要不良心血管事件的影響因素

經皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI) 是一種經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌血流灌注的治療方法。老年冠心病病人在PCI術后,一般采用標準抗血小板治療。然而,部分病人對抗血小板治療存在藥物抵抗現象,即使在術后給予充分的抗血小板治療,仍存在血小板高反應性(high platelet reactivity, HPR),HPR容易誘發血小板聚集和血栓形成。糖尿病是老年冠心病病人PCI術后發生主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的獨立危險因素。研究發現,糖尿病病人HPR的發生率更高[1-4]。本研究主要討論HPR對于糖尿病與非糖尿病病人PCI術后發生 MACE影響的差異,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年10月在我院行PCI手術的126例冠心病病人作為研究對象。其中男88例,女38例,年齡60～78歲,平均(74.1±13.2)歲。根據是否患有糖尿病,分為糖尿病組(34例)及非糖尿病組(92例)。入選標準:術后口服標準雙聯抗血小板(氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d)治療;口服雙聯抗血小板治療符合血栓彈力圖要求。排除標準:對阿司匹林或氯吡格雷過敏者;術后服用其他二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)介導的抗血小板藥物者;同時服用華法林等抗凝藥物者;腎小球濾過<30 mL/(min·1.73m2)者。

1.2 糖尿病的診斷 空腹血漿葡萄糖水平≥126 mg/dLl;或有糖尿病癥狀,同時任意時間血漿葡萄糖水平≥200 mg/dL;或糖耐量試驗中餐后2 h血糖水平≥200 mg/dL。采用糖尿病試劑盒(武漢生之源公司,批號:20121208)重復測試2次,方可確診。

1.3 HPR的檢測 HPR定義為ADP誘導的血小板聚集率≥50%。采用血栓彈力圖5000凝血分析儀在抽血4 h內進行檢測,采用物理和化學的方法檢測血液凝固狀志。所有病人采用雙聯抗血小板治療,具體方法為:氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d,服用時間>5 d或氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg,頓服12 h以上。

1.4 PCI手術 選擇經橈動脈或股動脈入路,對狹窄血管進行介入干預,包括球囊擴張、支架植入、血栓抽吸等,術中注意抗凝。

1.5 觀察指標 隨訪6個月,觀察并記錄病人MACE的發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析,計量資料以均數±標準差描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數或率描述,組間比較采用χ2檢驗。2組病人發生MACE的影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組性別、年齡、體質量指數(BMI)、冠心病危險因素等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人HPR及PCI術后6個月MACE發生率的比較 糖尿病組的HPR比例為26.5%(9/34)，顯著高于非糖尿病組9.8%(9/92),差異有統計學意義(P<0.05)。糖尿病組中,HPR病人PCI術后6個月的MACE發生率為77.8%(7/9),顯著高于非HPR病人的32.0%(8/25),差異有統計學意義(P<0.05);非糖尿病組中,HPR病人PCI術后6個月的MACE發生率為55.6%(5/9),顯著高于非HPR病人的6.0%(5/83),差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 2組病人發生MACE的多因素Logistic回歸分析 本研究以是否發生MACE為應變量,以HPR、性別、BMI、關鍵的心腦血管相關因素或病史(高血壓史、高脂血癥、心絞痛或心肌梗死)為自變量,采用后退法進行多因素非條件Logistic回歸分析,結果顯示,HPR、關鍵心腦血管病變史為2組病人發生MACE的共同危險因素,BMI為非糖尿病病人發生MACE的危險因素。見表3。

表2 2組病人術后6個月內MACE的發生率(n,%)

注:與同組非HRP病人比較,*P<0.05

表3 2組病人發生MACE的影響因素分析

3 討論

隨著我國人口結構老齡化程度的加深,許多老年病已經變成了常見病,其中冠心病是最為常見的疾病之一。研究表明,冠心病有多種危險因素,包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、家族史等。許多研究已經證實,糖尿病為冠心病的“等危癥”。2011年全球約 3.6 億人患有糖尿病,我國成年人中糖尿病患病率為 11.6%,住院的冠心病病人中糖尿病的患病率高達52.9%[5-7]。

近年來,隨著醫學的發展和人民生活水平的提高,采用PCI 治療的冠心病人數逐年增加,使冠心病特別是心肌梗死的死亡率逐漸下降,冠心病的預后已經明顯改善。然而由于老年冠心病病人往往伴隨著2型糖尿病,糖尿病病人發生急性心肌梗死的概率高,預后差,心肌梗死合并糖尿病病人的死亡率是非糖尿病病人的2倍[8-9]。糖尿病是冠心病病人發生MACE獨立危險因素,糖尿病病人常伴有高凝狀態、胰島素抵抗、內皮功能障礙和糖脂代謝異常等代謝異常綜合征。高血糖病人更容易出現動脈粥樣硬化,此外,糖尿病病人的血小板功能比較脆弱,內皮層的抗凝功能差,內皮細胞容易被激活,這也大大增加了血栓的發生概率[7]。

老年冠心病病人在PCI術后一般采用標準抗血小板治療。阿司匹林和氯吡格雷是標準的抗血小板治療藥物。阿司匹林在體內具有抗血栓的作用,它能抑制血小板的聚集,抑制血小板的釋放反應。阿司匹林是臨床上最常用的抗血栓藥物,但作用較弱。氯吡格雷是一種ADP受體阻滯劑,可抑制血小板聚集,作用比阿司匹林強。需要注意的是,部分病人對氯吡格雷存在藥物抵抗現象。對于這類病人,即使在術后給予充分的抗血小板治療,仍存在HPR[11]。

本次研究結果顯示,HPR、關鍵心腦血管病變史為2組病人發生MACE的危險因素,BMI為非糖尿病病人發生MACE的共同危險因素。血小板功能狀態可以作為MACE的危險因子是毋庸置疑的，HPR可以預測冠心病病人發生MACE。2011年多個指南都推薦對于有MACE高風險的病人，可考慮進行血小板功能檢測。心腦血管病變史為MACE的主要表現,BMI為非糖尿病病人發生MACE的危險因素也與以往其他研究結果相一致。我們的研究還發現,糖尿病的HRP比例為26.5%,顯著高于非糖尿病組(9.8%)。在糖尿病組病人中,HPR病人PCI術后6個月的MACE發生率為77.8%,顯著高于非HPR病人(32.0%)。由此可見,老年冠心病并發2型糖尿病病人PCI術后易發生HPR，且會增加MACE的發生率。