Stanford A型主動脈夾層腔內隔絕術患者圍手術期護理

王 寧，武文娟，張 瑩

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 201600）

Stanford A型主動脈夾層累及升主動脈及主動脈弓，傳統手術創傷大，手術風險和病死率高。部分Stanford A型主動脈夾層患者，采用雜交手術技術［1］（即先實施非開胸頸部血管搭橋再實施主動脈腔內隔絕術）或煙囪支架術［2］（即置入左鎖骨下動脈支架，與主動脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動脈血供）治療，取得良好效果。手術方式的改變，導致護理觀察和處理上與傳統手術存在較大不同。針對累及主動脈弓，行雜交手術或煙囪支架術的Stanford A型主動脈夾層腔內隔絕術患者進行圍手術期觀察護理。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月—2015年12月收治于我院的Stanford A型主動脈夾層患者16例，男12例，女4例，年齡44～65歲，平均年齡（52.6±3.4）歲。主動脈夾層累及主動脈弓，發病時間2～4周。均伴有不同程度的心血管系統疾病，高血壓16例，冠心病1例。心功能NYHA分級：2～4級，術前經影像學檢查明確診斷為Stanford A型主動脈夾層。

1.2 手術操作 患者行雜交手術9例，其中行左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管搭橋術3例，行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管搭橋術6例，再行主動脈腔內隔絕術。患者行煙囪支架術7例，即先在左鎖骨下動脈置入導絲，主動脈腔內支架釋放于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，完全封閉左鎖骨下動脈，然后沿左鎖骨下動脈導絲置入相應大小的血管支架，以此開通左鎖骨下動脈的血流。

1.3 術中特殊處理 行雜交手術患者，需在手術室內完成搭橋術后，在麻醉狀態下轉運入放射科DSA室，轉運過程中需監測心電圖、有創血壓、心率、脈搏血氧飽和度，手控呼吸。行煙囪支架術患者無轉運環節，所有操作均在DSA室完成。手術操作完成后，帶管控制呼吸將患者送返ICU，待患者完全蘇醒后拔除氣管導管。

2 結果

16例患者均完成Stanford A型主動脈夾層腔內隔絕術，手術時間80～170 min，平均手術時間（128.0±25.0）min，術中出血100～250 mL。手術結束后，所有患者送返ICU監護治療，均于當日麻醉蘇醒，拔除氣管導管。所有患者術后均未發生截癱、心肌梗死、腎臟衰竭、肝衰竭、肺部感染、術后出血等傳統開胸術式常見并發癥。1例行煙囪支架術患者，釋放主動脈腔內支架和左鎖骨下動脈支架后，左橈動脈搏動減低，脈搏氧飽和度無法測定，造影示左鎖骨下動脈血流通而不暢，觀察后送返ICU，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發生缺血壞死。平均術后住院天數10 d，隨訪心功能和生活質量均明顯改善，移植物通暢，無內漏發生。

3 護理

3.1 術前護理主動脈夾層發病后，存在較大的破裂風險，術前需先經內科治療2周以上［3］。

3.1.1 生命體征的觀察和用藥護理 避免血壓劇烈波動，治療疼痛是防止瘤體破裂的重要因素。患者入院后應立即予以低流量持續吸氧，心電監護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度等。主動脈夾層患者多合并高血壓，可選擇口服鈣離子拮抗劑、轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等控制血壓，病情緊急時應選擇靜脈用藥。各種血管活性藥物使用中盡量通過中心靜脈或較為粗大的血管，防止藥物外滲，引起靜脈炎。治療過程中應根據血壓、心率不斷調整藥物劑量，使患者收縮壓控制在120 mmHg以下，心率80次／min以下。為防止瘤體破裂，應囑患者臥床，限制患者的活動，尤其是體位突然改變，避免碰撞，減少引起胸內壓、腹內壓增高的因素，如負重、屏氣、劇烈咳嗽、便秘等。常規使用通便藥物，觀察大便的色、質、量，防止大便干燥引發的便秘。

3.1.2 疼痛的觀察治療 突發劇烈疼痛是主動脈夾層發病開始時最常見的臨床癥狀，93%以上的患者從疼痛發作一開始即極為劇烈［4］，表現為胸背部的劇烈疼痛，呈刀割樣、撕裂樣，并向頭頸部放射［5］。患者可因劇烈疼痛，導致面色蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，呼吸急促，疼痛視覺模擬評分（VAS評分）可達8～9分。應密切觀察患者疼痛的部位、性質、劇烈程度，伴隨的癥狀和體征，及時匯報給醫師，按醫囑給予鎮痛、鎮靜藥物，觀察用藥效果及不良反應，使患者疼痛緩解，VAS評分達4分以下，有利于控制血壓，防止夾層破裂。

3.1.3 心理護理 胸主動脈夾層起病急，癥狀明顯，疾病本身可嚴重威脅患者的生命安全，因此，患者和家屬易產生焦慮、恐懼心理，應在積極治療疾病、控制血壓、緩解疼痛的基礎上，對患者和家屬進行宣教，簡要說明疾病的要點和處理方案，確定手術方案后，應使用患者和家屬能理解的方式，耐心介紹手術過程及術后注意事項，并強調腔內隔絕術具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，取得患者和家屬的理解配合，消除患者的焦慮恐懼情緒，以樂觀積極的心態接受手術。護理人員在及時鎮靜止痛的同時，應加強與患者的溝通，深入了解患者的安全感需求，緩解其恐懼、焦慮、緊張的心理［6］。

3.1.4 術前準備 包括完善術前各項檢查，術前備皮，青霉素和碘皮試，交叉配血。術前宣教和心理護理可以使患者對醫護人員的信任度增加，減輕術前常見的焦慮、恐懼和緊張情緒等［7］。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征的觀察和用藥護理 患者術后帶管控制呼吸入ICU，應立即連接呼吸機控制呼吸，熟練掌握使用呼吸機及多參數動態生理監測及血流動力學監測（包括中心靜脈壓）等儀器，保障迅速及時發現血流動力異常情況，及時為醫師決策提供依據［8］，并監測心電圖、有創血壓、心率、脈搏血氧飽和度，根據患者的生命體征調節用藥，維護心率、血壓平穩。插管期間給予半臥位，按需吸痰，做好口腔護理，減少呼吸機肺炎的發生。患者麻醉蘇醒，予吸痰，調節呼吸機機控模式，待患者呼吸恢復后，拔除氣管導管，予低流量鼻導管吸氧，后取平臥位，可以不去枕，不主張床上活動，指導患者進行床上下肢活動及足背屈曲運動，以防下肢深靜脈血栓形成.［9］。各項操作時應動作輕柔，特別注意血壓的波動情況。術后維持患者心率、血壓的平穩是治療的難點，應根據監測數據不斷調整用藥種類和劑量，從使用靜脈制劑逐步過渡到口服藥物治療［10］。

3.2.2 手術并發癥的觀察和護理 ①切口護理：應密切觀察腹股溝穿刺部位及雜交手術患者頸部切口滲血、滲液、淤斑、血腫等情況。本研究中，5例患者腹股溝穿刺部位、3例患者頸部切口部位發生明顯滲血，給予加壓止血后好轉，還應及時更換敷料，保持傷口清潔干燥，注意無菌操作，防止感染。②肢體血供情況觀察：術后腹股溝穿刺部位用沙袋加壓包扎12 h，應密切觀察穿刺部位下肢足背動脈搏動，對比健側，若動脈波動消失或兩側強弱不等，提示有堵塞的可能，觀察下肢皮溫、色澤和感覺運動情況，并與對側肢體進行比較，有無皮下血腫及淤斑斑，并每2小時進行肢體被動按摩1次。術側下肢肢體制動24 h后可在床上活動，3 d后可在床邊活動，1周后逐漸增加活動量，6個月內避免劇烈活動。本研究中，6例患者行腹股溝加壓包扎后，患側足背動脈搏動存在，但較對側減低，患側下肢皮膚較對側蒼白，均給予密切觀察，每小時觀察記錄下肢血供情況1次。術后12 h，停止肢體制動和加壓包扎后，6例患者患肢血供恢復良好，患側足背動脈搏動、皮溫、色澤恢復，與對側肢體相似。Stanford A主動脈夾層腔內隔絕術患者尤其需要密切觀察左手血供、左橈動脈搏動、左上肢皮溫、色澤和感覺運動功能等，并與對側肢體比較，發現異常應及時匯報并處理［11］。本研究中，1例患者釋放主動脈腔內支架后即發現左橈動脈搏動減低，ICU內觀察2周后，左手血供仍稍差，但未發生缺血壞死。③其他：截癱是腔內隔絕術術后嚴重并發癥，是由于供應脊髓前角的肋間動脈被移植物封閉，導致脊髓缺血壞死所致。主動脈夾層修復不全或內漏也屬于術后嚴重并發癥，可能與支架移位、支架的選擇和定位有誤、側支循環形成等有關，術后患者癥狀體征改變，訴疼痛突然加劇，面色蒼白，血壓下降，應警惕主動脈夾層破裂的可能，及時匯報并進行搶救治療。本研究中，患者麻醉蘇醒后立即通知醫師進行神經功能檢查，16例患者術后未發生截癱、神經功能異常、主動脈夾層修復不全、內瘺等近期并發癥。

3.2.3 術后心理護理和健康宣教 加強與患者的溝通交流，安撫其可能存在的焦慮、急躁情緒。對其進行出院指導，注意休息，避免勞累，適當活動，健康飲食，保持樂觀開朗情緒，按醫囑服用抗凝藥和降壓藥，定期復診。根據不同人群的需求，采取多樣化的方式，用樂意接受的方式進行教育，培訓人們健康的行為［12］。

4 討論

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液沖破主動脈內膜，進入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成內、外兩層，并沿著主動脈壁向周圍延伸剝離的一種嚴重的心血管危重疾病。主動脈夾層發病率為每年3／10萬 ～4／10萬，猝死率 20%，住院期間病死率30%［13］。主動脈夾層發病急驟，進展迅速，臨床誤診率和漏診率較高，危害很大，后果嚴重。

從指導治療的角度，Stanford A型主動脈夾層累及升主動脈及主動脈弓，目前仍是以手術治療為主［14］。近幾年，我院采用雜交手術技術［1］（先實施非開胸頸部血管搭橋再實施主動脈腔內隔絕術）、或煙囪支架術（置入左鎖骨下動脈支架，與主動脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動脈血供），治療部分Stanford A型主動脈夾層患者。

與以往Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕術比較［15-16］，Stanford A型主動脈夾層實施腔內隔絕術患者新的護理要點包括：①手術方式有所改變，應了解新的手術方式及其對患者病理生理的影響，可以更全面地觀察患者，及時發現患者病情的變化和并發癥的情況；②了解新的手術方式，可以更有針對性地進行術前宣教和心理護理，減輕患者焦慮情緒；③除腹股溝穿刺部位的護理之外，對行頸動脈搭橋手術患者，應做好頸部傷口的護理，觀察傷口處滲血、滲液情況，及時換藥，保持傷口清潔干燥；④無論是行雜交手術還是煙囪支架術的患者，觀察左手血供情況極其重要，主動脈覆膜支架封閉了左鎖骨下動脈，左手的血供完全依靠頸動脈搭橋或鎖骨下動脈支架，應密切觀察術后患者左橈動脈的搏動、左手皮溫、色澤、感覺運動等情況，發現問題及時匯報醫師。本研究的16例患者中，1例行煙囪術的患者，在釋放主動脈腔內支架后，造影之前即發現左橈動脈搏動降低，左手脈搏氧飽和度無法測定，造影后發現左鎖骨下動脈支架支撐效果欠佳，上肢血供減少，觀察后送返ICU。在ICU內密切觀察，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發生壞死。

腔內隔絕術治療主動脈夾層關注重點轉向擴展手術適應證，聯合雜交手術或煙囪支架術等，部分Stanford A型主動脈夾層也能用主動脈腔內隔絕術治療，尤其是一些無法耐受傳統開胸手術的高危患者，腔內隔絕術創傷小，痛苦少，恢復快。在護理方面，應全面了解患者病情特點和新的手術方式，圍術期加強生命體征觀察，維護循環穩定，治療疼痛；術后嚴密觀察手術并發癥，包括觀察肢體血供，做好切口護理等；圍手術期應加強心理護理，主動脈夾層患者不同程度的心理問題越來越受到醫護工作者的重視，不僅關注疾病本身的治療，同時深入患者心理層面給予干預，最終使患者的身心疾病均達到康復，從而改善主動脈夾層患者的預后，提高生活質量［17］。重視健康教育，將患者健康教育與患者康復需求相結合，做到了第一時間將專業的健康教育內容告知患者，達到減少不安全隱患發生的目的［18］。

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