中藥外治法治療膝骨關節(jié)炎研究進展

俞杰 張立源 宋雪

102618中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)

膝骨關節(jié)病(KOA)又稱為退行性膝骨關節(jié)炎、膝增生性骨關節(jié)炎等，屬于退行性疾病范疇，為中老年人最常見的疾病之一。其臨床特征表現(xiàn)為關節(jié)僵痛和活動功能障礙，造成患者行動不便，生活質量明顯降低[1]。因此該病的治療目標主要是減輕或消除疼痛，改善或恢復關節(jié)功能，控制病情發(fā)展，從而改善生活質量。近年來KOA的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，40、50歲人群的KOA發(fā)病率逐年上升，對人們的工作和生活造成極大困擾，因而迫切需要快速、簡單、有效的治療方法來阻止該病的發(fā)展。西醫(yī)保守治療主要以抗炎鎮(zhèn)痛、外源性補充關節(jié)活性物質的口服及注射藥物為主，往往具有較大肝腎毒性及消化道刺激性。祖國醫(yī)學中醫(yī)外治法在防治該病方面具備明顯簡、驗、便、廉的特點，相較于西醫(yī)保守治療具有療效確切、價格低廉、不良反應小的優(yōu)勢特點，是早、中期膝骨關節(jié)病治療中應當優(yōu)先考慮采取的治療手段。骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)亦指出：KOA的治療對于KOA在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療[2]。近年來各種中藥外治法治療KOA的臨床研究豐富，療效顯著，集中體現(xiàn)了該方法的優(yōu)勢特點，現(xiàn)對其研究進展概述如下。

中藥外治法有效性的中醫(yī)理論探討

張志澤、何建華通過對經(jīng)典古籍的查閱認為“肝主筋”“腎主骨”，骨節(jié)乃氣血在經(jīng)絡聚集交匯之所。因此膝骨性關節(jié)炎(膝痹)病機為肝腎精虧、瘀血風寒凝滯經(jīng)絡而致使骨節(jié)氣血痹阻失養(yǎng)而發(fā)病。《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”因此中藥外治法如同內(nèi)服法一樣遵循辨證論治之法，組方以滋養(yǎng)肝腎、驅寒滲濕、祛風活絡為綱，因證施藥外用培補肝腎豐富氣血，同時刺激經(jīng)絡腧穴改善經(jīng)絡氣血運行從而達到驅疾療病之目標”。認為外治中藥組方唯有遵循辨證施治原則，方能取得良效[3]。

中藥外治法有效性的現(xiàn)代醫(yī)學證據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學認為骨性關節(jié)炎的發(fā)生與關節(jié)中軟骨基質、炎性介質及軟骨細胞凋亡這3個環(huán)節(jié)具有密切相關性。因此近年來眾多學者從外用中藥制劑與上述3個環(huán)節(jié)的相關性入手，證實了外用中藥制劑有效成分可通過不同的作用途徑發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)關節(jié)軟骨基質的生成，抑制炎性介質的表達，清除軟骨細胞凋亡小體，從而有效抑制骨性關節(jié)炎的發(fā)展。如史文宇等通過家兔關節(jié)炎模型試驗發(fā)現(xiàn)[4]，中藥消定膏外敷能顯著降低家兔關節(jié)液中腫瘤壞死因子-α的含量。田豐瑋等人通過使用艾葉油乳膏治療關節(jié)炎患者可明顯降低患者關節(jié)沖洗液白介素-1、腫瘤壞死因子-α和前列腺素E2的含量[5]，從而證明了中藥外用對關節(jié)炎性因子表達具有明顯抑制作用。楊敏、田豐瑋等人認為[6]，金屬蛋白酶的表達是目前普遍認同在關節(jié)炎形成過程中具有重要作用的環(huán)節(jié)，通過試驗使用復方艾葉油乳膏劑干預兔膝骨關節(jié)炎模型發(fā)現(xiàn)該藥物具有干預金屬蛋白酶表達的作用。

外治法中藥的劑型及途徑

近年來學者除了研究使用傳統(tǒng)中藥外治劑型，如煎湯外洗、熏洗、散、丹、膏劑外敷治療膝骨關節(jié)炎外，亦開發(fā)了有效成分提取加工成乳膠劑、按摩油、巴布貼、納米貼等新劑型配合手法按摩或穴位貼敷等傳統(tǒng)中醫(yī)外治手段，以提高療效。還有學者通過結合熱熨、蠟療或者離子導入等物理療法實現(xiàn)了藥物吸收效率的提高，從而進一步提高了療效。

傳統(tǒng)劑型：向前錕等運用寬筋通絡洗劑外洗治療KOA，隨機對照組應用雙氯芬酸鈉軟膏涂抹治療[7]，結果顯示治療組總有效率94.0%，高于對照組。說明寬筋通絡洗劑不僅能有效地治療膝骨關節(jié)炎，且藥物安全性好，值得臨床推廣。仲躋申、張棟梁等運用消瘀通痹湯進行藥物熏蒸隨機對照美洛昔康口服治療血瘀型KOA 120例[8]，結果顯示療效優(yōu)于口服藥物治療，且遠期療效優(yōu)勢明顯。陳德仁直接使用中藥(桑寄生、威靈仙、川木瓜、澤蘭、澤瀉、生薏仁、全蝎、當歸、川芎、雞血藤、伸筋草、獨活、透骨草、桂枝、白芍、懷牛膝、土鱉蟲、桃仁、紅花)制備成熱敷包配合功能鍛煉治療KOA，對照非甾體口服藥及非甾體外用藥合用[9]，結果顯示中藥熱敷具備療效及安全性優(yōu)勢。王乾章等運用院內(nèi)制劑惠民膝痹膏直接貼敷患膝痛點治療KOA 100例[10]，總有效率87.5%，不良反應1例，總有效率高于西藥對照組，證明安全有效值得推廣。鄒忠、施曉芬采用自擬方(川烏、草烏、桂枝、干姜、威靈仙、羌活、獨活、懷牛膝、川芎、千年健、秦艽、骨碎補等)粉碎后與醋及麻油按一定比例調(diào)劑成藥丸后行傳統(tǒng)穴位貼敷治療KOA[11]，總體有效率達96%。

新型劑型：方針等人應用納米穴位貼敷貼足三里、犢鼻穴、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉等膝周重要經(jīng)穴[12]，利用納米陶瓷材料自身遠紅外線輻射效應，促進膝周氣血運行，加速炎性物質代謝，改善膝關節(jié)局部微循環(huán)，從而有效治療KOA。經(jīng)過隨機對照治療4周并經(jīng)過1.0～5.3年的隨訪，結果證實其療效確切、不良反應發(fā)生率低的優(yōu)勢。匡建軍等人研究將延胡索、大黃、赤芍、蒲黃、冰片等消腫止痛除痹中藥進行粉碎提取濃縮后應用于巴布劑進行局部貼敷治療KOA[13]，不僅提高了中藥有效成分的滲透與釋放效率，明顯改善了治療組患者膝關節(jié)腫、痛、僵等臨床癥狀，而且避免了傳統(tǒng)膏藥制劑對皮膚的刺激和過敏反應，大幅度提升了患者的醫(yī)從性。尹建平、王海燕等人認為膝痹的主要病機為陽虛血滯，故將經(jīng)驗方扶元方制備成乳膏劑[14]，活血通絡方制備成凝膠劑合用涂抹于大椎、至陽、大杼、絕骨、陽陵泉等重要陽經(jīng)大穴，從而起到扶陽活血通絡的作用，經(jīng)對照扶他林乳膏外擦觀察、研究、證實該方法具有療效優(yōu)勢。

物理結合途徑：孫超等人認為離子導入具有生物利用率高、藥物有效成分滲透性強的優(yōu)勢特點[15]，采用了中藥舒筋止痛液離子導入治療KOA，進行臨床療效觀察，4周后總有效率達84.0%。盛太平等人使用自制經(jīng)舒筋止疼液中頻離子導入治療KOA[16]，對治療前后的膝關節(jié)的核磁影像指標變化對比觀察，發(fā)現(xiàn)離子導入治療可明顯減輕患膝軟骨下骨水腫、關節(jié)積液及滑膜炎性程度。呂振軍、張月珍等借助蠟療熱熨增強滲透性的特點增強中藥藥性發(fā)揮[17]，將中藥(羌活、獨活、制乳香、制沒藥、細辛、川芎、土元、紅花、膽南星、雷公藤、桂枝、絡石藤各、白花蛇、烏梢蛇、透骨草、桑寄生、川斷、蜈蚣、全蝎、淫羊藿、威靈仙、白芥子、姜黃)制備成藥液后與醫(yī)用石蠟混合制成藥蠟，采取全膝外敷的方法治療KOA，總體有效率可達95%。

KOA屬于中醫(yī)骨傷“膝痹”的范疇，肝腎不足、氣滯血瘀導致筋脈失養(yǎng)是其基本病機，患者可因體質不同或感受外邪的不同從而具備或寒或濕或熱的證型區(qū)分。KOA患者病情大多纏綿，療程較長，可在治療過程中出現(xiàn)證型的變化，病情容易反復。大量臨床研究文獻已經(jīng)證實了中藥外治KOA不僅單獨應用具備療效好、不良反應小、操作簡便、依從性好的特點，還可在不同治療階段應用物理治療、內(nèi)服藥、針灸、西藥針劑注射等其他治療方法，不會對其他治療方法產(chǎn)生不良干預。因此針對KOA各發(fā)病階段和不同證型，總結臨床經(jīng)驗用方，開發(fā)具有證型針對性的中藥外用新型制劑，研究闡述各藥物組成與優(yōu)勢療效證型之間的相關性原理并推廣于臨床應用，具有重要意義，這也是目前中藥外治KOA臨床研究較為缺失的環(huán)節(jié)。