心房纖顫射頻消融治療進展

譚偉 郝應祿(通訊作者) 梁梅 李艷萍653100玉溪市人民醫院心內科

心房顫動(AF)是臨床最常見的心律失常之一。我國的房顫患病率約0.77%，據此估計中國約有1 000萬房顫患者，且年齡越大發病率越高。動脈栓塞、心力衰竭是房顫最主要的并發癥，特別是嚴重的中風事件，會加重家庭及社會經濟負擔，影響患者的生活質量，甚至導致患者的殘疾和死亡。

急性房顫轉復除藥物轉復外，體外同步直流電復律是一種見效快、成功率高(＞90%)的復律方法。初發＜48 h房顫優先考慮藥物復律，對于房顫伴有血液動力學不穩定、心室率較快、嚴重病變等情況，則需緊急電復律。但對≥48 h需要電復律患者，需先行管道超聲排外心腔內血栓，以防血栓脫落引起血管栓塞。電復律的禁忌證及相對禁忌證包括病竇合并的快-慢綜合征，必須轉復時先安置心內電極起搏；嚴重病變；洋地黃中毒導致的心律失常，伴低鉀未糾正；伴三度房室傳導阻滯；感染風濕免疫活動未控制；亞急性細菌性心內膜炎；孤立性房顫。指南推薦復律前至少抗凝3周，復律后至少繼續抗凝4周。除此之外，復律前結合經食管超聲檢查結果給予依諾肝素、肝素或新型口服抗凝藥抗凝，復律后繼續服用新型口服抗凝藥或華法林4周。由于新型口服抗凝劑(NOAC)在預防非瓣膜性心房顫動患者的中風和血栓栓塞方面并不遜于華法林，出血風險相對較小，所以在抗凝藥物選擇上可優先選擇NOACs。另外，復律前可預先給予胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、氟卡尼或普羅帕酮，提高電復律的成功率，肌注地西泮注射液，減少恐慌不適，以及在患者電極與皮膚之間涂導電糊或放置鹽水紗布，避免皮膚灼傷。房顫電復律雖然可解決燃眉之急，但對于復律后仍反復發作者，建議盡早行射頻消融手術治療。

射頻消融治療隨著射頻消融技術的不斷更新發展，目前已經廣泛應用于房顫、房顫合并長RR間歇、心力衰竭等治療，其最大優點在于能夠根治房顫(為治療房顫的一線治療方法)，具有良好的發展前景。研究表明：導管消融RFCA在減少腦卒中、維持竇性心律、提高患者生活質量方面比藥物治療更具優勢，且手術創傷小，患者易于接受。

射頻消融術方法射頻消融治療房顫的消融術式發展較快，目前房顫射頻消融術方法如下：①肺靜脈射頻隔離：觸發機制的點消融和肺靜脈的節段消融;環肺靜脈左房線性消融(CPVA)和肺靜脈前庭隔離術(PVA)。②消融肺靜脈外的其他部位，比如冠狀竇、二尖瓣、三尖瓣峽部，上腔靜脈等消融等。③消融調節功能的迷走神經叢。環肺靜脈電隔離術(CPVI)及其聯合碎裂電位(CFAEs)消融治療持續性房顫，能夠提高近期成功率[1]。慢性房顫消融一直是導管消融的難點，目前多數中心采用的單純的環肺靜脈隔離(CPVA)、線性消融及碎裂電位(CFAEs)改良基質消融、迷走神經節消融及線性消融等漸進式策略。我們可以采用肺靜脈隔離(CPVI)與CFAEs相結合的方法，對房顫基質進行消融，進而提高手術成功率。關于線性消融，最主要難點是二尖瓣峽部消融。因為這個部位易受解剖等因素影響，阻斷率60%～80%左右，部分患者可能還需要心外膜消融。對于下肺靜脈共干變異的房顫患者，應注意采用特殊的消融術式，就目前資料而言，“三環法”和“單環法”都是安全有效的選擇；在隔離下肺靜脈共干時需要降低消融能量以防止食管損傷；術中行電生理檢查明確有無左側旁道是十分必要的。因目前相關病例報道較少，下肺靜脈共干變異的手術策略及其與左側房室旁道是否具有確切的內在聯系仍有待進一步研究[2]。Rotor(轉子)消融，作為一種針對房顫驅動因素的新型消融術(目前國際最先進的房顫治療)，近年來受到人們的青睞。該消融能夠對房顫肺靜脈外維持基質的精確定位及消融，顯著提高了手術成功率，并減少了不必要的消融損傷，是治療房顫的一把利器，或許不久的我們將會由解剖消融進入到機制消融時代。但由于Rotor技術標測和消融復雜性，迄今國內能開展的醫院非常少，且該手術并未得到廣泛的認可，故其在房顫患者中的治療價值，未來尚需大量臨床研究來闡明。對患者不同房顫情況，選擇合理的消融方法，可以提高手術成功率，減少復發。

射頻消融應用：⑴心房纖維化嚴重：文獻報道，糖尿病會導致心房肌細胞的慢性炎癥、心房重構以及纖維化。所以說，積極控制血糖，減少心房纖維化，也是房顫治療不可忽視的一部分。對于心房纖維化嚴重的患者，在肺靜脈電隔離后仍可誘發心房顫動的情況下，則可采用壓力感知技術，加行碎裂電位消融，可以使患者復發率降低，預后更好。因為房顫消融術后纖維化是一個強大的心律失常復發的預測因子，所以說對長期持續性房顫、永久性房顫、房顫復發患者(多半心房纖維化嚴重)行消融時，心房纖維化可以作為導管潛在靶點進行消融，這是房顫治療的潛在關鍵因素，并可以將其作為基礎，建立新的消融方法，例如消融的旋轉活動或焦點觸發。工作中可以利用MRI檢查來判斷心房纖維化的具體位置，因為它不僅見心內膜表面結構，還能夠可靠地識別纖維變化的位置和透壁程度。左房增大超過正常范圍時，心房重構和纖維化程度都會比較明顯。Pan等證實，左房后壁電異質性水平高于其他部位，很容易促進房顫的形成和心房顫動波的傳播。那么，在該區域進行廣泛的消融隔離與基質改良有望提高消融的整體成功率。⑵一般非肺靜脈起源的房顫：新近發布的2017《HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE導管和外科消融房顫專家共識》將肺靜脈電隔離作為唯一的ⅠA推薦。對于術中發現的非肺靜脈觸發灶應同時消融(Ⅱa)。首次和再次消融時對左房后壁進行消融、左房和右房線性消融，以及CFEA消融，均為Ⅱb推薦。此外，低電壓區消融和自主神經節消融亦是Ⅱb推薦。因為心房顫動大部分來源于肺靜脈，所以說，通過射頻消融電隔離肺靜脈可以達到治療目的。然而，在臨床工作中，非肺靜脈起源的房顫也并非少見，如起源于上腔靜脈、二尖瓣環三尖瓣環周圍組織、界嵴歐、氏嵴、Marshall韌帶、冠狀竇、卵圓窩、左房后壁、左心耳等部位，可以考慮術中使用異丙腎上腺素使其激發，并消融這些部位作為肺靜脈消融的補充治療[3]。研究表明[4]，術中發現和激發出非肺靜脈觸發灶預示術后復發的可能性，在肺靜脈隔離的基礎上盡可能消除所有非肺靜脈觸發灶有助于降低術后心律失常的復發率。⑶特殊非肺靜脈起源的房顫(心外膜)非二尖瓣疾病房顫患者心外膜射頻消融治療，是有效的復律方法。心外膜AF患者，由于心外膜脂肪會影響心肌電生理沖動發放導致射頻消融手術效果差，故行MRI檢查還可判斷心外膜脂肪分布，更好地指導心外膜射頻消融手術治療，提高手術成功率。直到今天，導管介入標測和消融心房顫動一直局限于右心房和左心房內膜，對房顫患者行心外膜導管消融非常少。于是Piorkowski等，對59例永久性肺靜脈隔離和陣發性房顫、持續性房顫或房性心動過速的癥狀復發患者，使用雙腔內、心外膜標測和消融術進行復查，發現對心內、外膜標測和消融是可行的，并沒有增加手術風險。由此我們可以推測：以導管為基礎的心外膜標測是可行和安全的，特別是房顫復雜的患者，不僅增加消融性病變的穿透性，而且心外膜標測為AF機制提供了新的見解，為房顫射頻消融提供了一種新的思路。⑷房顫合并長RR間歇：在臨床工作中此類患者并不少見，了解這方面的知識可以更好地指導臨床治療。蔣娜研究發現[5]：房顫時，長RR間期、逸搏及逸搏心律，出現在白天、運動和伴有頭暈、黑矇、暈厥、AdamsStrokes綜合征的患者時臨床意義較大，而出現在夜間、睡眠及無明顯臨床癥狀的患者時臨床意義較小。此類心律失常可在房顫轉復為竇性心律時出現，但是老年人，由于身體機能低下，只要有較長的RR間隔，就易于直接導致頭暈、目眩，甚至導致心源性猝死等危重癥。其原因：除了老年基礎病變多為心律失常的高發人群之外，患者在長時間心室率較慢，心肌顯著缺血、缺氧的狀況下，可使異位起搏點的自律性增高，室速、室顫發生的閾值降低，從而出現惡性心律失常[6]。對由無關睡眠病理因素引起的長RR間期，通過植入永久人工心臟起搏器，可以減少不良事件的發生。患者如果出現心動過緩癥狀(黑矇、暈厥)或清醒時有長R-R間歇＞5 s，則需植入永久性起搏器[7]。慢室率房顫率(安靜狀態下心室率＜50次/min或有長R-R間歇＞2.5 s)，患者中合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的發生率較高。部分合并OSAS的房顫患者經過積極治療，心動過緩的情況會有所改善，特別是有起搏器植入術適應證的患者，術前應進行常規睡眠呼吸監測，排除OSAS，以避免不必要的起搏器植入。房顫出現癥狀性心動過緩、慢室率心房顫動伴頻次較多的長RR間期及慢室率合并陣發性三度房室阻滯，這些患者植入永久性人工心臟起搏器是最佳的治療方案。房顫長間歇部分患者可能是因為的迷走神經張力較高，這類患者行環肺靜脈線性消融后觀察到患者心率增加，未再出現竇房結功能障礙的相關癥狀，且這一效果可持續較長時間[8]。對于房顫伴長間歇，術前應排外患者合并病態竇房結綜合征、OSAS、心肌炎等嚴重器質性病變，詳細交代射頻消融、起搏器治療與患者病情之間的關系，從而減少醫患糾紛的發生。術前評估患者有無起搏器治療適應證，選取適當的治療方案：①先行射頻消融手術治療，術后動態復查有無長間歇，必要時需及時行起搏器治療；②先行起搏器植入治療，在起搏器保駕護航的基礎上擇期行射頻消融治療。⑸房顫合并心力衰竭：2016年歐洲心臟病學會房顫消融指南推薦：對于AF伴有左室射血分數(LVEF)減少的心衰患者(如心動過速心肌病所致的心衰)，推薦導管消融(推薦等級：Ⅱa；證據等級：C)；值得大家注意的是，該指南指出左室射血分數降低合并房顫也是也是適應證，為導管消融治療提供了有力證據。心房顫動患者充血性心力衰竭的風險是正常人群的3倍，單純房顫有＞40%會在將來發生心衰，心衰患者有＞40%患者將來會發生房顫[9]。房顫與心衰兩者之間相互影響加重，惡性循環。Dagres研究報道：對AF合并LVEF降低患者，經射頻消融治療后，LVEF會有不同程度提高。2018年美國心律學會年會上，CABANA研究報道：對＜65歲的房顫、房顫合并心衰患者射頻消融治療較藥物治療獲益更多，對＞75歲患者則無明顯差異。由此我們可以看出AF伴有LVEF減少的心衰患者，射頻消融手術治療可以提高LVEF、改善心功能，預防心功能惡化，其地位和影響力正在逐步上升。

綜上所述，房顫治療方法多樣，在臨床工作中應綜合考慮患者的病情需要、意愿、經濟條件、治療手段的風險獲益比，選擇合理的治療方案，減少并發癥、手術復發率，改善患者生活質量和預后。