亞臨床甲亢的診斷及治療策略選擇

王思明 姜群群 馬彥(通訊作者)

中國人民解放軍第107醫院內分泌科

亞臨床甲狀腺功能亢進癥(亞臨床甲亢)，是指血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平均在正常范圍內，而血清促甲狀腺激素(TSH)低于正常值，同時排除其他導致TSH降低的疾病，是一種特殊類型的甲亢[1]。患者的臨床表現往往不典型，容易被忽視。流行病學調查顯示，亞臨床甲亢的發病率為0.6%～16%[2-4]，其中50%患者的TSH可恢復正常，但每年仍有5%的患者進展為臨床甲亢[5]，這與患者的年齡、過多攝入含碘的化合物、情緒等因素有關。以下結合1例亞臨床甲亢患者的診治經過，對亞臨床甲亢的診治進行分析和總結。

病歷資料

患者，女，47歲。因心慌1個月余，2016年5月于我院心內科就診。入院查體：心率112次/min，律不齊。查心電圖示心房顫動，甲功3項：FT36.31 pmol/L(參 考 值 范 圍 2.8～7.1 pmol/L)，FT419.59 pmol/L(參考值范圍 12～22 pmol/L)， TSH 0.012 mIU/L(參 考 值 范 圍0.27～4.2 mIU/L)。患者由心內科轉入內分泌科，患者無乏力、手抖、多汗、發熱以及多食易饑、消瘦等不適癥狀。專科查體：雙側眼球無突出，雙側甲狀腺無腫大，未觸及結節及震顫，伸手平舉、閉目睫毛、伸舌細震顫均陰性。甲狀腺彩超示甲狀腺非均質性改變，請結合臨床。甲狀腺抗體3項：A-TSHR 3.2 IU/L，TG-Ab 13.15 IU/mL，A-TPO 7.75 IU/mL，血沉7 mm/h。血常規、肝功能、電解質大致正常。考慮診斷：亞臨床甲亢合并房顫。給予口服甲巰咪唑片0.5片(5 mg)，1次/d，鹽酸普萘洛爾片1片(10 mg)，3次/d。1周后查肝功能、血常規正常。3周后復查甲功3項：FT35.14 pmol/L，FT417.37 pmol/L， TSH 0.19 mIU/L， 血 常規、肝功能大致正常。心率75次/min。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。服藥同前。7周后復查甲功3項：FT34.38 pmol/L，FT416.15 pmol/L，TSH 1.58 mIU/L， A-TSHR 1.95 IU/L。 血 常規、肝功大致正常。心率75次/min，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。用藥3個月后查甲功3項：FT35.19 pmol/L，FT416.27 pmol/L，TSH 2.76 mIU/L，A-TSHR 1.03 IU/L。停藥。囑患者2個月復查，甲功均在正常范圍內。

討 論

亞臨床甲亢病因學分類：⑴根據其病因可分為內源性和外源性兩種：①外源性亞臨床甲亢主要原因有超生理劑量的甲狀腺激素替代治療、干擾素、胺碘酮、皮質類固醇激素、多巴胺等藥物引起的亞臨床甲亢，另外，多結節性甲狀腺腫患者服用131I后導致的放射性甲狀腺炎也可表現為亞臨床甲亢[6]。臨床上，外源性亞臨床甲亢最常見的病因是左旋甲狀腺素的替代治療[7]。②內源性亞臨床甲亢大多數是在甲狀腺原有疾病的基礎上發生的亞臨床甲亢。當甲狀腺腫增大或自主性結節增大、變多時，發生亞臨床甲亢的風險逐漸增大。⑵根據病程的長短可分為暫時性和持續性：①暫時性的亞臨床甲亢主要見于各種甲狀腺炎，甲亢患者使用抗甲狀腺藥物治療過程中，TSH往往滯后恢復正常，這是一過性亞臨床甲亢的主要原因之一。②持續性亞臨床甲亢的常見原因有：a.應用外源性甲狀腺激素；b.功能自主性甲狀腺瘤；c.多結節性甲狀腺腫；d.初診Graves以及經抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術治療后的甲亢。③根據TSH水平還可分為TSH＜0.1 mIU/L，診斷為TSH顯著降低的亞臨床甲亢；TSH 0.1～0.39 mIU/L診斷為TSH輕度降低的亞臨床甲亢。

亞臨床甲亢的診斷：①血清TSH水平低于正常參考值下限，FT3、FT4在正常參考值范圍內；②排除可引起血清TSH暫時降低的其他原因。③內源性亞臨床甲亢可查到明確的甲狀腺病因；外源性亞臨床甲亢與服用過量的L-T4有關。懷疑亞臨床甲亢應作詳細的甲狀腺體檢及影像學檢查，測定A-TSHR、TG-Ab、A-TPO，若能行細針抽吸活組織檢查(FNAB)可明確病因診斷[8，9]。

是否需要治療：目前，沒有明確的數據研究及資料針對亞臨床甲亢的治療，但有學者認為，在考慮藥物治療之前，需要明確患者的亞臨床甲亢是否為一過性，如亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等，僅需要觀察監測甲功，無需藥物干預治療；對于TSH持續低于正常值參考范圍下限的患者，才需要相應的干預治療。必須進行甲狀腺核素掃描和甲狀腺24 h吸碘率以明確診斷。如果患者TSH＜0.1 mIU/L，應及時評估心臟及身體狀況，4周內復查TSH、FT3、FT4。也有學者認為當TSH＜0.1 mIU/L時，應進行積極治療。

亞臨床甲亢的治療：⑴一般治療：亞臨床甲亢患者應低碘飲食，注意休息，避免情緒波動，需要高熱量、高蛋白、高維生素飲食。⑵外源性亞臨床甲亢的治療：服用甲狀腺片導致的，應調整甲狀腺素用量，定期監測甲功。⑶內源性亞臨床甲亢的治療：目前，雖無法證明治療亞臨床甲亢能有效改善相關風險，但薈萃分析表明亞甲亢是一種具有潛在風險的疾病。應根據患者年齡、癥狀及并發癥等因素綜合考慮是否需要抗甲狀腺藥物治療。①年齡＜65歲，TSH 0.1～0.39 mIU/L的患者，完善相關檢查(甲狀腺彩超、甲狀腺放射性核素檢查、心電圖心率、骨密度、無心血管或骨骼疾病風險)，隨訪觀察3個月后復查甲功3項；TSH＜0.1 mIU/L，有心血管相關危險因素或并發癥，可根據心率，酌情選用β受體阻滯劑。若無上述癥狀，不推薦治療，隨訪6～12個月。②年齡≥65歲，TSH 0.1～0.39 mIU/L的患者，有心血管相關危險因素或并發癥，考慮抗甲狀腺藥物治療，避免發病；TSH＜0.1 mIU/L，無論有無相關癥狀，直接給予小劑量抗甲狀腺藥物治療。

預后：亞臨床甲亢的自然病程尚不明確。近幾年越來越重視亞臨床甲亢的診療，主要是其對患者心血管系統造成的不良影響，特別是老年患者[10]。

老年人亞臨床甲亢容易導致房顫，臨床癥狀往往不典型，很容易錯失最佳的診治時機，大大增加了死亡率。故臨床上，應結合患者的臨床癥狀、心血管及骨骼系統的情況，判斷是否干預治療，能有效阻斷其發展為臨床甲亢，減少患者的痛苦。