應用肝門橫溝解剖標志在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床價值分析

王維帥 周嘎子

221300邳州市中醫院普外科

近幾年，隨著微創手術的推廣使用，膽囊疾病的治療效果逐漸提升，手術指征的要求更不斷放寬，對于部分膽囊結構較為復雜的手術而言，單純的腹腔鏡引導存在操作空間不足的問題，從而加大了手術風險，增加了術后并發癥的可能[1]。近年來，在腹腔鏡膽囊切除術的治療中，推廣應用肝門橫溝解剖標志，顯示出了良好的效果。為進一步實證研究肝門橫溝解剖標志在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床價值，對2015年7月-2017年7月本院實施腹腔鏡膽囊切除術的125例患者進行了分析，現將其結果整理如下。

資料與方法

2015年7月-2017年7月收治實施腹腔鏡膽囊切除術患者125例，男36例，女89例；年齡25～77歲，平均(51.7±1.6)歲；其中有膽囊壞疽2例，膽囊息肉樣病變26例，急性膽囊炎12例，萎縮性膽囊炎6例，膽結石合并膽囊炎79例。所有患者及其家屬均同意參與本次研究。經身體檢查，所有患者均具備膽囊切除術手術指征。排除患有手術禁忌證的患者，排除存在智力或精神障礙的患者，排除肝腎功能不全或組織存在病變的患者。

方法：所有患者入院后均積極做好術前準備，完善相關檢查，未發現手術禁忌。手術操作如下：患者取平臥位，并保持頭高腳低姿勢，實施氣管插管全麻操作，建立二氧化碳人工氣腹，將其腹壓控制在12～14 mmHg，采取三孔法置入腹腔鏡，探查腹腔情況，明確膽囊的位置顯露情況后，在腹腔鏡引導下以膽囊抓鉗向左上方提起Hartmann囊，安全顯露右下方位置的肝門橫溝，而后以肝門橫溝為標志，將其平面以下部分作為操作禁區，于平面以上位置進行手術操作，尋找膽囊壺腹部和膽囊管交界位置，于壺腹部下方沿膽囊管垂直方向對膽囊漿膜做弧形切開，以此為底邊，沿右上方向切開，直至膽囊壺腹部或是膽囊體部，以同樣的操作方式切開漿膜，直至膽囊體部，此時可形成“U"切口。向左上方提起Hartmann囊，完全暴露膽囊后三角，使用分離鉗切開后三角漿膜，并按照右、后、下、左、前、上的順序實施鈍性分離，用電鉤凝斷細小束狀結構，鈦夾夾閉并電鉤凝斷較粗的膽囊后動脈，見膽囊壺腹與膽囊管輪廓及其交界處后，實施膽囊后三角解剖，解剖過程中應反復放松歸位膽囊，以有效控制操作平面，避開操作禁區，保護右肝管。向右下方牽拉Hartmann囊，暴露前三角區域，切開漿膜，實施組織分離，并與三角匯合，充分游離后，可見膽囊管，提拉膽囊，可見肝門橫溝，而后于肝門橫溝平面上位置進行離斷操作。再次提起Hartmann囊，沿膽囊向左上方實施分離，可見膽囊血管，左手放松，夾閉膽囊動脈，遠端鉤斷結扎。沿膽囊壁從膽囊床對膽囊實施剝離，粗大管狀結構進行夾閉凝斷，徹底止血后，切除膽囊，依據患者情況選擇是否置引流管。術中注意維持患者生命體征，隨時查看儀器監測情況。

觀察組指標：術后經影像學檢查顯示膽囊切除徹底，切口愈合良好，臨床癥狀基本消失為手術成功；反之則為手術失敗。統計本組患者中轉開腹例數，并分析其原因，對患者進行為期6個月的隨訪，查看有無并發癥情況。

結 果

本次入組患者中，中轉開腹4例(3.2%)，其中1例因肝外未見膽囊輪廓，膽囊位于膽囊床內選擇開腹；3例患者因膽囊與周圍粘連嚴重，分離困難選擇開腹手術。術后并發癥發生率2.4%(3例)，其中術后出血1例，感染1例，膽漏1例，經對癥治療后均治愈。此次手術成功率100%，所有患者均未出現膽道損傷，對患者進行為期6個月的隨訪，未見并發癥情況。手術過程中，發生出血4例(3.2%)，其中電凝失敗2例，膽囊動脈分支活動性出血2例，經對癥處理后均有效止血。本次患者的住院時間5.5～10.5 d，平均(6.2±0.3)d。

討 論

在常規的腹腔鏡膽囊切除術中應用肝門橫溝解剖標志，可以明確的劃分出操作區域和手術禁區，能夠對膽囊周圍的其他組織起到良好的保護作用。以肝門橫溝解剖標志，在其上部做“U”型切開，既能夠在貼近于膽囊管位置進行分離操作，又能夠有效控制分離創面，減少分離次數，這對于降低術中出血量和組織損傷都有著十分重要的作用[2]。

與膽囊結構相比，更多患者的肝門橫溝顯示更為清晰，即使在顯露并不十分清晰的情況，也能夠大致判斷其位置，在利用肝門橫溝為標志的條件下，實施組織分離、電凝、切開或切除，給手術提供了一個安全操作的空間[3]。

在本次研究中，中轉開腹4例(3.2%)，術后并發癥發生率2.4%(3例)，手術成功率100%。這一結果充分說明了在腹腔鏡膽囊切除術中應用肝門橫溝解剖標志的價值。

綜上所述，應用肝門橫溝解剖標志在腹腔鏡膽囊切除術中可有效保證手術的安全性，盡可能地減少并發癥和膽道損傷，且預后效果良好，具有較高的臨床應用價值。