雙鋼板治療肱骨髁間骨折20例

顏斌 胡建斌 蔡秀華 李進 鄧貴生 楊五一

445000湖北省恩施市中心醫院創傷骨科

肱骨髁間骨折是臨床中較為常見的復雜骨折之一，多為高能量損傷所致，該種類型的骨折常伴有移位，內髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈T或Y形，與肱骨干之間失去聯系，治療較為困難，且對肘關節功能影響較大，采用非手術治療往往不能取得滿意的骨折復位[1]。臨床治療RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折內固定可選用克氏針、上肢松質骨半螺紋及全螺紋螺釘、掌指骨螺釘、可吸收螺釘、哈棒螺釘；Y型接骨板、內外側鎖定接骨板、重建接骨板、半管型接骨板及2.7兒童接骨板，接骨板可平行置板，可垂直置板。在內固定選擇及放置，存在諸多爭議。本研究2012年1月-2016年12月對20例RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折病例，采用尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療，取得滿意療效，報告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年12月收治RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折患者20例，男18例，女2例；右側18例，左側2例，全部為高處墜落傷；年齡24～63歲，平均38歲。20例患者均獲得隨訪，隨訪14～20個月，回顧分析手術時間、術中出血量、切口及骨折愈合情況、肘關節功能、異位骨化及尺橈神經損傷情況。傷至手術時間5～9 d，平均7 d。

手術方法：患者取側臥位，術肢置于支架上，術野消毒鋪巾，應用消毒止血帶，取肘后正中切口，逐層切開，直達鷹嘴及骨折斷端，尋找游離尺神經并予以保護，鷹嘴裸區擺鋸V形截骨，游離尺骨鷹嘴并提起，顯露肱骨遠端髁間，清理斷端間軟組織血痂，復位髁間骨折，克氏針臨時固定，根據骨塊大小、應力原則采用上肢松質骨螺釘、可吸收螺釘以及掌指骨螺釘固定骨塊及髁間；髁間骨折固定滿意后，復位髁上骨折，克氏針臨時固定，選用雙鋼板平行或垂直放置予以固定，復位尺骨鷹嘴，張力鋼絲帶固定，根據尺神經在肘關節活動時張力選擇是否前置。用雙氧水、碘伏鹽水、鹽水沖洗切口，干凈后，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

圍手術期處理：術前常規洗澡，備皮，術前30 min應用抗生素，術后24 h內追加1次，麻醉作用消失后常規應用氯諾昔康24 mg，24 h泵入。常規應用甘露醇脫水消除腫脹，腫脹嚴重的給予上肢懸吊制動，24 h內拔出引流管，術后吲哚美辛口服6周；術后48 h主動進行握拳鍛煉、前臂肌等長、肩關節及腕關節功能鍛煉；適度并循序漸進地進行肘關節屈伸、前臂旋轉鍛煉。4周后給予負重鍛煉。

觀察指標：手術時間、手術出血量、拆線時間、鍛煉時間、皮膚切口情況、尺神經損傷情況、肩肘關節功能及骨化性肌炎情況、骨折愈合時間。

結 果

手術時間120～180 min，平均150 min；未輸血，出血150～200 mL，平均170 mL；均12～15 d拆線，切口全甲級愈合，未出現切口感染、骨髓炎；無尺神經損傷癥狀；隨訪時間14～20個月，均達到骨性愈合，愈合時間12～18周，平均愈合時間14周，無內固定失效。根據Mayo肘關節功能評分標準，從疼痛、活動范圍、穩定性、日常活動能力等方面對患者肘關節功能進行評價。滿分100分，優：90～100分，良：75～89分，可：60～74分，差：＜60分。本組20例患者，優18例，良2例，優良率100%；療效評價于術后10個月進行。2例出現骨化性肌炎，對肘關節功能無明顯影響。

討 論

肱骨髁間骨折的治療現狀：RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折是上肢骨折中的復雜損傷，治療困難、棘手且對肘關節功能影響較大，采用保守治療措施常難以獲得滿意的治療效果，目前臨床中一般主張采用手術治療[2]。采用手術治療能較好地恢復遠端肱骨遠端形態，使骨折部位回復正常的解剖形態，從而能夠在早期進行功能鍛煉[3]。如何選擇合適內固定及方法，目前爭議較大[4]。

內固定物的選擇及放置：髁部骨折可選用各型螺釘、克氏針、Y型接骨板、內外側鎖定接骨板、重建接骨板、半管型接骨板及2.7兒童接骨板，接骨板可平行置板，可垂直置板。對髁間骨折部分，需依據骨塊情況及髁間髁上的固定整體布局選用合適的各型螺釘。髁上骨折部分：①Y形鋼板：其兩臂對肱骨小頭、肱骨滑車有一定夾持作用，能較好地固定骨折部位的關節面，固定穩固。但Y形鋼板必須放置在肱骨遠端背側，可移動范圍小，且兩翼對肱骨內外上髁把持力較差，易引起骨折再移位。②鋼板加對側拉力螺釘及外側解剖型鋼板：這兩種方法使用較局限，僅適用于部分C3型骨折。③雙鋼板固定：一般外側使用3.5 cm重建鋼板，內側髁嵴使用半管型或重建鋼板，固定遠端內外側柱，恢復肱骨遠端三角形，達到牢固固定。Self等試驗證明雙鋼板固定比以往其他固定方式更牢固，但具體安放位置尚有爭議。Helfet等試驗表明：雙鋼板在兩個互成90°的平面上的固定剛度和抗疲勞作用最強。Schemitsc研究表明：解剖復位時，雙鋼板安放在兩側嵴上或相互垂直固定強度無差異；但復位有臺階時，雙鋼板因放在兩側髁的骨嵴，并位于不同的平面。Self和Jacobson等人研究發現，雙重建板安放垂直或平行與固定的穩定性并沒有差別，且螺釘脫出的概率更高。Shawn綜合上述試驗，得出3個結論：僅當使用半管型鋼板時雙鋼板需互成90°安放，使用雙重建鋼板則沒有必要；在矢狀面平行安放兩個重建鋼板和相互垂直安放時一樣穩定；使用固定骨塊的螺釘將兩個重建板連接在一起即可加強固定的穩定性。以上研究證明雙鋼板符合肱骨遠端雙柱結構的理念，內側鋼板置于內側柱內緣，外側柱較厚，可置于其后緣。垂直雙鋼板法在AO組織推薦下應用于肱骨髁間骨折，極大提高了治療效果，但仍存在較高的不滿意率[5]。通過平行鋼板內外側固定的生物力學研究及臨床應用，獲得了滿意的固定強度和治療效果。近年來，隨著新型內外側解剖鎖定鋼板應用于臨床，垂直和平行置板的生物力學研究證實，兩種固定方式對于固定肱骨遠端粉碎性骨折的生物力學效果相當，生物力學強度無明顯差異[6]。說明雙鋼板兩種固定方式符合生物力學原理，具有很好的臨床療效，允許進行早期功能鍛煉。

綜上所述，根據以上研究及試驗骨折固定時應先復位髁間骨折讓其變成髁上骨折，髁間及髁上的固定應根據骨塊大小、骨塊方向、相互關系及復位情況以及立體整體固定布局而定，髁間內固定物及平行或垂直置板。盡量應用較少的內固定物盡早達到骨折愈合及恢復滿意的肘關節功能。