孫怡春治療心悸經驗

張曉嫣 孫怡春

200051上海中醫藥大學附屬龍華醫院天山分院

孫怡春老師，現任上海中醫藥大學附屬龍華醫院天山分院內科主任，上海市基層名老中醫工作室傳承專家，上海中醫藥大學兼職教授，上海市中醫藥學會內科分會委員，上海市中醫藥學會腦病學科分會委員。從醫數十載，擅長治療心血管疾病，筆者有幸跟師學習，現將老師治療心悸(心律失常)經驗整理如下。

心悸概述

心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥。按病情輕重，臨床又有驚悸、怔忡之分[1]。有驚而悸，病情輕者為驚悸。無驚而悸或久病，或病重者為怔忡。心悸發作時常伴有胸悶氣短，甚則眩暈、喘促、暈厥，脈象或數或遲，又或如雀啄。見于各種器質性心血管病變引起的心臟激動起源異常、心搏頻率異常、節律異常以及沖動傳導異常等任何一項異常，可分為心動過速、心動過緩和心律不齊等，臨床以心悸癥狀為突出表現的均歸屬于心悸病癥范疇。在心血管系統疾病中，心律失常是危急重癥之一，其危害在于不但可以加重原有的心臟疾病，而且還可以導致患者猝死，嚴重危害人類健康[2]。多年來對于抗心律失常藥物的研究并沒有明顯的突破，而中醫藥在心悸的治療上則有廣闊的舞臺[3]。

病因病機

關于心悸的病因病機，隋·巢元方在《諸病源候論·卷一·風驚悸候》中指出：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風邪，風邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定”。《濟生方·驚悸》中謂：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”。成無己在《傷寒明理論·悸》中將“心悸之由”概括為氣虛與飲停，“心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心不自安，故為悸也”。《丹溪心法》認為其發病責之虛與痰。王清任指出血瘀可致心悸，《醫林改錯·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發百中”。雖然歷代醫家對于心悸的認識不盡相同，但是總的可概括為因外感、七情、體虛、飲食或他病傳變導致氣血陰陽的不足或失調，以及各種病理產物阻于局部，致使心失所養，心脈不暢[4]。本病可分虛實兩端，虛者不外氣血陰陽虧損；實者多為痰飲瘀血、心火熾盛，且虛實之間又可兼夾錯雜[5]。孫主任悉心研習岐黃之道30余載，立足于中醫經典，結合多年臨床經驗，總結出心悸的發病特點為“因虛而發”，責之氣血陰陽不足。心悸的主病位在心，兼病位與肺腎肝脾和六腑皆可能有關[6]，但心居胸中，屬火，為陽中之陽，血脈運行全賴心中陽氣的流動[7]。《素問·平人氣象論》云：“心臟，血脈之氣也”。如心氣不足，鼓動失常，心動乏力則悸，故孫主任“溯本求源”，認為心之氣血陰陽失調，心神失養則悸，此屬心臟本虛之證[8]。再者《內經》謂“心藏神”，神既以心為舍，即以心中之氣血為保護，當心中氣血虧損，失其保護之職，心中神明遂覺不能自主而心悸之疾作焉。《素問·五臟生成篇第十》：“諸血者，皆屬于心”。血為氣之母，心血虧虛，血不養神，動而為悸，故心血虧虛是心悸發生的關鍵所在。《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。有虛則必有瘀，孫主任認為瘀血是心悸發病的重要病理環節，氣虛者，不能生血、行血，則血液生化無源而有血虛血瘀[9]，所以活血化瘀在整個治療中需貫穿始終。

辨證論治

心悸發病有虛實之分，表現為本虛標實，虛實夾雜，但仍以虛證為多，尤以心血虧虛為主。因此，在治療上孫主任認為：治病求本，標本兼治；病癥結合，重在扶正補虛，起到“正氣內存，邪不可干”的目的。治宜補益氣血、養心安神。孫主任自擬養心安神方：當歸15 g，熟地15 g，川芎12 g，白芍15 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，合歡皮18 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。養心安神方中以四物湯補血養血。四物湯，原出自唐·蘭道人《仙授理傷續斷秘方》，主治跌打損傷、腸肚中瘀血，認為凡是重傷、腸內有瘀血者都可用該方；清·張秉成認為其他補血方都是從四物湯演化而來，是中醫補血養血的經典方劑[10]。從配伍上而言，方中熟地黃為君，甘溫滋膩，補血滋陰；當歸，味辛性溫，主入血分，可補血行血，為臣藥；川芎，辛溫走竄，可活血行氣，祛瘀止痛，為佐藥；白芍，味酸性寒，可養血調經，柔肝止痛，斂陰止汗，為佐藥。其中熟地、芍藥是“血中血藥”，以補血為主，當歸、川芎是“血中氣藥”，有活血的作用，全方既補血，也能活血，可使補而不滯，營血調和[11]。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》卷一：“乃肝經調血之專劑，非心經生血之主方也。當歸甘溫和血，川芎辛溫和血，芍藥酸寒斂血，地黃甘平補血。四物具生長收藏之用，故能使營氣安行經隧也。”其次，隨著現代藥理的深入研究，發現四物湯有效成分之間相互協同，共同發揮治療血虛和血瘀的療效[12]。《本草匯言》：“酸棗仁，均補五藏，如心氣不足，驚悸怔忡，神明失守”。《神農本草經》：“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂無憂……生山谷”。茯神、酸棗仁、合歡皮同歸心、肝經，養肝血，安心神，使血不虛[13，14]。肝藏血，血舍魂；心藏神，血養心。三藥合用，寧心安神，平衡心神。龍骨甘澀平、歸心肝腎經，牡蠣咸微寒、歸肝膽腎經，二者重鎮安神，可收斂浮越之陽氣[15]。其中龍骨又可逐濕斂氣，安神止汗；牡蠣則解毒安神，鎮驚清心，對失眠多夢、易受驚者效果更佳，更可對交感神經興奮作用進行抑制[16]。

辨病論治

孫主任在臨床診治中強調辨病與辨證相結合，中醫與西醫綜合思辨。經過辨病，明確疾病的診斷，有的放矢。根據心悸的不同病因，靈活臨癥。病因為快速性心律失常，多為痰、火、瘀互結。夾火者，加用黃連、淡竹葉清心瀉火；夾痰者，加用瓜蔞、膽南星、貝母清熱化痰；夾瘀者，加用丹參、丹皮、三七活血化瘀。如為心陽不振，可加桂枝、炙甘草溫通心陽。甲狀腺功能亢進者多屬氣陰兩虛，治療上加用生脈散加減，浙貝母、山慈菇、玄參等以化痰軟堅散結。

驗案舉例：患者，女，70歲。2017年3月29日，因“反復心慌2年，加重1周”就診。既往有頻發室早病史，長期服用心律平、索他洛爾片。初診時患者神疲乏力，心慌頭暈，動則尤甚，胃納欠馨，大便干結，夜寐不佳。查體：BP 100/60 mmHg。口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音。心率84次/min，律不齊，1 min可及4～6個早搏。雙下肢無浮腫。少神，面色少華，形體消瘦，舌淡，苔薄，脈細。心電圖示竇性心律，頻發室早。孫主任經診中醫診斷為心悸，辨證為心血不足。西醫診斷為心律失常(室性早搏)。治予補益氣血、養心安神為基礎，以養心安神方加減14劑。以四物湯補血養血，取赤芍而代白芍，取其祛瘀生新之意。加黃芪15 g補氣以補血；加葶藶子30 g，現代藥理研究該藥具有類洋地黃的強心作用，抗快速心律失常；加郁金15 g活血行氣；加遠志9 g、琥珀粉2 g鎮靜安神。4月12日二診，患者精神胃納好轉，心慌發作次數減少，睡眠改善，大便欠暢，時有腹脹。查體：心率80次/min，律不齊，一分鐘可及3～5個早搏。舌淡，苔薄，脈細。孫主任經診后將上方去琥珀粉，加香附9 g、陳皮9 g以理氣消脹通便，14劑。4月24日三診，患者訴2周內心慌發作僅有2次，大便通暢，夜寐轉佳。查體：心率74次/min，律齊。舌淡，苔薄，脈細。查動態心電圖：竇律，最慢心率69次/min，最快心率104次/min，單個房早16次，單個室早340次，未見ST-T改變。囑停用心律平及索他洛爾。原方去朱茯神，14劑。5月10日四診、5月24日五診，患者停用抗心律失常藥后心悸無加重，無明顯其他不適主訴，故效不更方，原方續服1個月。6月7日六診，患者無心悸，便干。舌紅，苔薄白，脈細。查體：心率75次/min，律齊。復查動態血壓：竇律，平均心率72次/min，最慢心率55次/min，最快心率104次/min，房早37個，單個房早33個，2陣成對房早；室早189個，呈多源性，單個室早184個，1陣成對室早，1陣室性二聯律，間歇性T波低平。加用倍他樂克緩釋片23.75 mg口服，1次/d。原方加火麻仁15 g潤腸通便，14劑。患者定期復診至今，無明顯心悸發作，癥情平穩，中藥隨癥加減。