失眠的綜合干預進展

劉慧鴻 孫曉生

(廣州中醫藥大學，廣州,510006)

失眠主要表現為夜間的入睡困難、睡眠維持困難或早醒，及日間功能受損或痛苦體驗等。中醫認為失眠病因有飲食不節、情志失常、勞逸失調、病后體虛等。現代醫學認為睡眠和清醒期間交感神經和下丘腦-垂體-腎上腺軸存在活動增強，成為睡眠/覺醒功能異常的持續因素。工作壓力、重大生活事件、人格因素、家庭動力不良、人際關系、遺傳因素、年齡與性別等都可能成為失眠的因素。

統計顯示，約1/3的成年人有失眠的癥狀；10%的人群達到失眠的診斷標準。失眠也是許多軀體疾病包括糖尿病、冠心病、慢阻肺、關節炎、纖維肌痛等慢性疼痛的共病，嚴重影響了人們的生命質量、各種活動的效能和體驗。總之，中西醫學的發現和創新為綜合干預提供了依據。

近幾年，針對失眠的綜合干預有較多的臨床隨機對照研究，取得了較好的臨床療效，現綜述如下。

1 中醫綜合干預

中醫以整體觀為指導，認為人的精神氣血津液等影響睡眠的因素之間也是相互影響、相互作用的，不僅重視基于病因、證候等辨別和針對性措施，也重視人作為一個整體的“一以貫之”，即綜合運用中醫方法，在治療失眠起到協同作用，往往能取得較好療效。例如，張曉樂等[1]針對卒中后失眠運用中醫綜合療法治療35例，所采用的中醫綜合療法包括了音樂配合顏面部穴位按摩治療、中藥貼敷治療、中藥浴足治療、耳穴治療，治療21 d，1個月后隨訪在治療后復發率、睡眠效率、PSQI等評分均優于常規艾司唑侖組。全面的中醫綜合干預能使患者個體取得長短期療效最大化，但還沒有成熟高效的模式以普遍使用，目前常見的有中藥、針灸、耳穴、音樂療法等2種或3種的并用。

1.1 針推耳穴等結合的綜合干預模式 針刺、推拿、耳穴等方法都是經絡理論的體現，這些方法聯合運用對于失眠具有顯著療效，具體運用有耳穴與耳尖放血結合、針刺與耳穴結合、推拿與針刺結合以及三者聯合運用。隨機對照研究表明，綜合干預不僅優于單純西藥治療，也優于針刺、推拿、耳穴的單純應用。如孟方等[2]針對圍絕經期失眠運用耳掀針聯合耳尖放血法，程宏[3]治療失眠伴焦慮患者采用推拿聯合掀針，靈姣等[4]針對痰熱體質失眠運用針刺、推拿和耳尖放血組成的中醫三聯法治療66例，療效均優于艾司唑侖片組。而李茜茜等[5]針對心脾兩虛型抑郁障礙相關性失眠運用針刺聯合耳穴治療，其中針刺選取四神聰、雙側內關及雙側三陰交，耳穴選取神門、皮質下、內分泌、心脾等主治健脾益氣、養心安神的穴位，較對照組(單純針刺組)，在PSG、PSQI、SDS等量表上亦均有更顯著效果。

1.2 針藥結合為主的綜合干預 以辨證論治為基本原則的中醫綜合干預具有可信經驗的支持，比較突出的體現在中藥聯合針推的運用上。常見的證型有肝郁脾虛型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心脾兩虛型等。如陳晞[6]運用掀針聯合黃連阿膠湯法并建立黃連阿膠湯和艾司唑侖片2個對照組，治療腎虛肝郁型圍絕經期失眠癥120例取得顯著療效。歐洋等[7]運用逍遙丸聯合中藥臍貼治療以及周杉京等[8]運用逍遙湯配合三部取穴針刺治療肝郁脾虛型失眠，以及鄒萍等[9]運用加味逍遙丸聯合穴位貼敷治療肝郁型圍絕經期失眠，都證實了逍遙散為基礎綜合干預肝郁型失眠的顯著療效。針對陰虛火旺型失眠，吳旭杰等[10]運用天王補心湯聯合穴位埋線治療比較單純天王補心湯治療顯現優勢；馬學慧等[11]則在給予體質調理及睡眠教育的情況下，運用黃連阿膠湯合交泰丸加減聯合針刺百會、安眠、神門、內關、三陰交、照海隔日1次，取得了良好療效。在治療肝郁化火型失眠上，鮑成等[12]采用龍膽瀉肝湯聯合針刺(取風池、百會、印堂、太陽、頭維、肝俞、合谷、行間、安眠)治療肝郁化火型失眠30例，總有效率96.7%，比較針刺組的80%和中藥組的83.3%有統計學意義；張梅等[13]針對更年期肝郁化火型失眠，運用口服加味逍遙丸基礎上走罐并艾灸治療41例，療程3周，改善狀況優于口服加味逍遙丸組及艾司唑侖組，且1年后隨訪顯示有長期優勢。此外代曉光等[14]運用電針30 min/次，1次/d，結合歸脾湯治療心脾兩虛型失眠2周總有效率92.9%，比較單純歸脾湯70.4%有統計學意義。王海琴等[15]聯合應用黃連阿膠湯、針灸、推拿治療更年期失眠取得良好效果。

在失眠合并其他疾病的治療中，針藥結合也有顯著作用。已有基礎病的有效治療是綜合干預思路的出發點。王宏等[16]運用耳穴貼壓聯合柴胡舒肝散治療肝胃氣滯型胃潰瘍及失眠120例，對照組奧美拉唑腸溶片，有效率分別為93.3%和81.7%，差異有統計學意義。需要注意的是，綜合干預的選擇和效果與失眠合并疾病的性質直接相關。胡文哲等[17]綜合運用心理支持、認知及行為干預和音樂放松療法治療腦外傷后失眠發現優于藥物治療。而對于腦梗死后失眠患者，梅盛瑞等[18]發現高壓氧治療比較采用改善循環、營養、心理疏導等在內的治療要更有療效。

1.3 中醫音樂療法在中醫綜合干預中的應用 聲音本身包含著各種信息傳遞和機械波諧振能量能夠對人健康產生影響。人類對音樂治療作用體驗由來已久，《呂氏春秋·大樂》有“凡樂者，天地之合，陰陽之調也”，《漢書·藝文志》指出“圣王制外樂以禁內情”。中醫五行音樂歷史悠久，早在《黃帝內經》就有“天有五音，人有五臟”等記載。

音樂治療可以與穴位按摩、足部熏洗、耳穴、針刺、低頻經顱磁刺激、冥想、正念等相結合。趙燕等[19]運用五行音樂結合穴位按摩治療肝火亢盛型高血壓失眠，比較對照組硝苯地平配合穴位按摩有顯著優勢。陳水鳳等[20]采用五行音樂聯合耳穴埋豆治療慢阻肺失眠患者30例，療效優于單純用音樂或單純用耳穴埋豆治療。馮玉香等[21]運用中醫五音療法聯合中藥足部熏洗治療老年失眠患者1個月，中醫五音療法具體采用肝郁氣滯型患者選擇角調式，心脾兩虛型選擇宮調式，陰虛火旺型選擇商調式，比較中藥熏洗觀察組有統計學意義的同時能緩解焦慮和抑郁狀況。張景明等[22]運用中醫五行音樂療法結合冥想和正念以及睡前穴位按摩治療失眠，每周5次，每次30 min，連續1月取得顯著效果，比較單純穴位按摩有統計學意義。而廉永紅等[23]運用中醫五音療法按照子午流注法因時治療原發性失眠，對痰熱內擾型失眠癥患者采用宮調式陰韻《玉液還丹》和商調式陰韻《秋風清露》；心脾兩虛型采用徵調式陽韻《荷花映日》和宮調式陽韻《黃庭嬌日》；陰虛火旺型采用徵調式陰韻《雨后彩虹》和羽調式陽韻《伏陽朗照》；肝郁化火型用角調式陰韻《碧葉煙云》；心膽氣虛型用《荷花映日》和角調式陽韻《玄天暖風》，比較艾司唑侖片隨機對照組具有優勢。

從古代文獻看，“大樂”和“侈樂”的效果被認為是截然不同的。現代社會也有例如演唱會的風格對現場觀眾的或益或弊等零星的新聞，以及時間與音樂的配合古人也認為對身心健康有不同作用。在現有研究中，音樂治療的曲目選擇有根據患者喜好，也有按照證型由醫生為主導選擇；時間上有根據治療方便，也有根據子午流注法選擇的。雖然都取得了一定的臨床效果，還是有待進一步的比較研究與機制研究。

2 中西醫結合的綜合干預

一般而言，西藥具有服用方便、作用機制和起效時間明確穩定等特點，和中藥的整體作用、效果持久等特點相得益彰。中醫在調整人體整體機能的同時，也會減少西藥的使用時間和使用量，減輕潛在不良反應的風險，對患者來說這是十分重要的獲益。中西醫結合治療失眠的研究，有中藥聯合西藥、針灸聯合西藥，還有耳穴、足浴以及推拿等聯合西藥。如盧建政等[24]運用歸脾湯聯合艾司唑侖治療心脾兩虛型亞健康失眠癥60例；丁莉等[25]運用“督脈導氣針法”聯合艾司唑侖治療失眠患者35例；陳志彪等[26]運用耳穴壓豆與中藥浴足聯合艾司唑侖治療痰熱內擾型失眠；李彩霞[27]使用柴胡白芍止郁湯與針刺聯合帕羅西汀治療抑郁癥伴失眠，以上研究比較西藥藥物治療均取得顯著效果。而厲釵微等[28]運用杞菊地黃丸聯合氯沙坦鉀片治療高血壓病更年期失眠，隨機對照組為艾司唑侖聯合氯沙坦鉀治療，兩者總有效率分別為94.8%和75.9%，差異也具有統計學意義。

中西醫的結合不僅體現在技術方法的疊加層面，也體現在原理的借鑒、啟發與融合上。唐森[29]等依據神經遞質的腦腸軸調節機制，推測振腹法能夠通過機械刺激、神經、內分泌、免疫等途徑發揮改善失眠的作用，運用振腹法治療頑固性失眠，比較地西泮隨機對照組效果顯著有統計學意義。

3 身心結合的綜合干預

身心結合的綜合干預能夠兼顧短期療效和長期療效。一般地，藥物療法起效快，心理干預有利于維持療效又具有更多外部有益性，兩者聯合應用能兼顧優勢。心理干預可以與西藥、耳穴、針灸、推拿等相結合，具體的心理方法可以有認知行為療法、正念療法、行為療法、團體治療等。多組分的認知行為療法通常包括行為的(刺激控制，睡眠限制，有時也包括松弛)、認知的(認知重建治療)，以及教育部分(睡眠衛生)。心理干預也能夠增加患者的治療依從性，以及對于患者的整體生活能力以及心理能力都有長期益處。

如黃慶玲等[30]臨床比較團體認知行為療法和藥物療法對失眠癥的療效，GCBT在HAMA、HAMD、ISI等量表上的長期表現均優于藥物療法。任妍[31]發現針對圍絕經期婦女失眠癥運用常規治療聯合心理康復小組干預顯著優于單純常規治療。印宏琴[32]發現心理疏導在與針刺及推拿治療心脾兩虛型失眠的聯合運用中，HAMA和HAMD評分差異有統計學意義，前者臨床有效率97.44%，明顯優于無心理疏導的76.92%。

中醫情志療法在身心結合的干預中也能發揮同樣的作用。與中醫發展歷史的整體性相關，中醫的情志理念，以及情志相勝等技術在綜合干預中融合性好。汪衛東[33]在分析了失眠心理治療的西方模型后綜合本土化技術總結出低阻抗意念導入療法(TIP)睡眠調控技術，融合了傳統中醫治療和現代心理治療，同時又體現了中醫辨證論治特點。楊海冰等[34]運用情志護理、按摩治療、針灸、拔罐組成的中醫特色護理治療肝郁脾虛型失眠患者3周，觀察組和對照組均給予安神湯煎服，1個月、3個月后隨訪，顯示優于常規護理對照組。李小梅[35]運用雷火灸結合中醫情志護理治療，中醫情志護理按照分型，采用情志相勝法，肝郁化火型采用憂勝怒、陰虛火旺型采用喜勝憂、心脾兩虛型采用怒勝思、心膽氣虛型采用思勝恐，比較單純雷火灸治療有顯著優勢。

4 從臨床干預延伸到生活的整體安排

基于失眠的高發性、普遍性，一些學者開始探索從臨床走向社區，協助患者通過生活的整體安排能力提升來防治失眠。例如運動養生、食養食療、“健康小屋”、賦能教育都是延伸的方式。臨床綜合干預一般來說具有投入多、成本高的不利特點，這種通過生活整體安排的思路除了能治療失眠，也具有改善整體生命品質等外部性獲益，從根本上解決了綜合干預的平衡成本與療效的兩難問題。

如楊莉[36]運用早太極30 min餐后、晚八段30 min餐后的運動養生法對社區2型糖尿病失眠患者進行干預，療效和PSQI等顯示優于每天步行鍛煉的對照組。房舒等[37]發現在運用谷維素片、艾司唑侖片的基礎治療上，在治療失眠效果上易筋經功法練習顯著優于步行運動(45 min/d)。劉敏等[38]發現八段錦在可以明顯提高原發性失眠伴焦慮患者的臨床療效。江艷鋒[39]針對ICU護士失眠運用睡眠衛生教育、心理干預、工作模式優化、食物藥物干預、行為干預多種手段結合的綜合護理干預取得顯著效果。鄭蔚等[40]運用舞動瑜伽放松治療結合音樂、催眠等連續4周對失眠飛行員具有明顯效果。尹君等[41]利用健康體檢、健康教育、中醫體質辨識、慢性病管理服務結合的“健康小屋”，對患者從睡眠衛生教育、刺激控制法、睡眠限制、認知治療4個方面制定干預處方，對照組為門診常規，實驗證明失眠癥狀在干預后1個月、3個月后均有顯著改善。

食療食養在失眠綜合干預的研究中也開始嶄露頭角。如陳英[42]運用辨證食療聯合足浴與安神丸與生活調理，總有效率優于安神丸與生活調理組成的對照組。張文鳳[43]運用辨證食療結合穴位按摩、心理疏導、體育鍛煉治療失眠在臨床中具有顯著療效，食療方上，心脾虧虛型用龍眼蓮子羹、心腎不交型用白鴨冬瓜湯、肝郁化火型用桑葚茉莉飲，總改善率90%，顯著高于護理常規的60%。王宏等[44]運用順氣藥膳粥治療肝胃氣滯型胃脘痛伴失眠，觀察組和對照組都予柴胡疏肝散加減治療，觀察組在基礎治療上聯合順氣藥膳治療，療效顯著優于對照組，且療程縮短。同時，通過體質基礎上的個性化食療食養調理，可以改善偏頗體質，達到降低失眠發生的效果。如失眠易發的氣郁質個體，可以多食具有疏肝解郁、寬胸理氣、行氣降逆、溫中止嘔、化痰、除煩等功效的藥膳食材等。

賦能是一個社會性過程，世界衛生組織定義“賦能”為“一個人們獲得自己控制、決定及行動去影響自己健康的過程”，陳翠露[45]采用賦能教育包括問題確定、情感表達、目標設定、制定計劃、行為評價5個步驟，其中制定計劃包括運動鍛煉、正念加壓、呼吸調節、刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠放松療法等，在圍絕經期失眠中取得顯著效果。運動養生、食養食療等與賦能教育的結合，是一劑失眠“治未病”的良方。如老年干部大學開展食療養生課程等實踐就是食療和賦能的結合，這種結合也是社會-心理-生物醫學在教育實踐方面的體現。

5 結語

縱觀近年來失眠的綜合干預的隨機對照研究，臨床上采取均取得了較好的臨床療效。也催生出諸多有待進一步研究的內容：1)失眠常常與焦慮障礙、抑郁障礙等精神障礙共病，臨床上這些精神障礙共病往往是干預重點，這些干預也有許多可供借鑒的方法技術有待整理吸收；2)小樣本研究顯示了綜合干預的技術有效性，同時如何更大范圍使用這些綜合干預方法，還要考慮經濟可行性、組織與人員等因素，這有待創新性措施的開發；3)綜合干預需要若干醫學亞學科的技術，如何高效組織、培養、構建綜合干預能力團隊和人員，是一個值得探索的方面；4)綜合干預中所用技術的交互作用、協同效應機理需要緊跟實踐進一步闡明。

總體來說，失眠的綜合干預取得了非常有價值的研究成果，為進一步探索打下了堅實基礎。